BMJ一句話介紹：《英國(guó)醫(yī)學(xué)期刊（BMJ）》（周刊）是英國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)刊，全球著名的四大主導(dǎo)醫(yī)學(xué)期刊之一，有著100多年的悠久歷史，具有深厚的文化積淀和獨(dú)特的風(fēng)格特色，目前SCI影響因子已經(jīng)達(dá)到17.2。

　　點(diǎn)評(píng):Blyth編寫的“胸部創(chuàng)傷”內(nèi)容豐富、非常實(shí)用、非常全面、快速易學(xué)，急診醫(yī)生、輪轉(zhuǎn)醫(yī)生、實(shí)習(xí)醫(yī)生學(xué)習(xí)后在應(yīng)對(duì)以后各種緊急情況下的胸部損傷將更加得心應(yīng)手。比較國(guó)內(nèi)有關(guān)胸部創(chuàng)傷章節(jié)的內(nèi)容，這個(gè)直譯過(guò)來(lái)的洋版顯得更加生動(dòng)、思路更加清晰，而且對(duì)關(guān)鍵問(wèn)題的闡述不含糊。本文共分為三個(gè)內(nèi)容：1、胸部創(chuàng)傷主要的三種影響；2、初步評(píng)估；3、再次評(píng)估。由于篇幅繁多，我們暫且翻譯前兩部分內(nèi)容以饗小伙伴們。第三部分內(nèi)容將擇期發(fā)布。

　　概述

　　胸部創(chuàng)傷可引起

　　A.呼吸和心血管并發(fā)癥

　　B.缺氧

　　C.低血容量

　　D.心輸出量下降

　　1.引言

　　在英國(guó)，每年有720，000人因創(chuàng)傷入院，超過(guò)600萬(wàn)人次要來(lái)急診室就診。其中，有17000人死于創(chuàng)傷，而將近四分之一的死亡是由胸部損傷所致。有證據(jù)表明因胸部創(chuàng)傷所致的院內(nèi)死亡者中有較大比例是可以預(yù)防的，這包括沒有識(shí)別出的或者沒有充分治療的潛在危險(xiǎn)情況。只有10-15%的鈍性傷和15-30%的穿透?jìng)咦罱K需要手術(shù)治療。其余的憑借初期創(chuàng)傷治療的基本原則和急診醫(yī)生能力范圍之內(nèi)的直接干預(yù)，在急診室就可以進(jìn)行成功救治。胸部創(chuàng)傷的成功處理最終依賴于有效的復(fù)蘇措施(ABC原則)，并且快速識(shí)別和處理致命性損傷。

　　2.胸部損傷的類型和三大影響

　　廣義上，胸部損傷可歸類為穿透?jìng)蜮g性傷。后者包括直接的鈍性傷、擠壓傷、加速或減速損傷、以及爆炸傷。損傷的機(jī)制和類型同等重要。如果把關(guān)注的重點(diǎn)只放在可以看得到的體征上但損傷又不嚴(yán)重時(shí)，非常容易漏掉那些沒有明顯外在表現(xiàn)的致命性損傷。出現(xiàn)以下情況時(shí)要排除是否有胸部損傷:頭、腹部損傷；無(wú)腹部腫脹或長(zhǎng)骨損傷時(shí)出現(xiàn)大出血；擦傷；胸壁上有安全帶印跡；任何程度的呼吸抑制。穿透性損傷通常造成氣胸或血胸、心血管損傷?；颊卟∏檫M(jìn)展通常很快，但只要有恰當(dāng)?shù)奶幚磉€是有機(jī)會(huì)迅速得到改善。手術(shù)干預(yù)通常是必要的，但進(jìn)一步檢查相對(duì)于鈍性傷要少。鈍性傷常由于壓迫、加速或減速、剪切力而引起器官損傷。相比穿透?jìng)蠖鄶?shù)鈍性傷只需要非手術(shù)治療即可，如插管行機(jī)械通氣或肋間胸管引流。一般情況下，鈍性傷更難診斷，常常需要輔助一些額外的檢查手段，包括CT掃描。一些損傷，如肺挫傷，可能只在創(chuàng)傷后的某個(gè)時(shí)間才出現(xiàn)，急診醫(yī)生如能預(yù)測(cè)到這些問(wèn)題的出現(xiàn)也許就能避免產(chǎn)生某些并發(fā)癥。

　　不管機(jī)制如何，胸部創(chuàng)傷的主要后果是影響心肺功能，造成缺氧、低血容量、心輸出量下降。

　　2.1缺氧和血?dú)饨粨Q障礙

　　缺氧是中至重度胸部損傷最常見的病理生理表現(xiàn)。它可以是直接在肺水平的，即血?dú)饨粨Q障礙；也可以是組織水平的，即組織灌注不足，盡管血?dú)饨粨Q正常或接近正常。肺損傷者可因彌漫性間質(zhì)和肺泡出血（如肺挫傷）而出現(xiàn)嚴(yán)重的血?dú)饨粨Q障礙，這是出現(xiàn)遲發(fā)性胸部創(chuàng)傷相關(guān)并發(fā)癥和引起死亡的一個(gè)重要原因。臨床和基礎(chǔ)研究表明這一情況是進(jìn)展性的。出血和水腫可繼發(fā)間質(zhì)性液體積聚和肺泡膜擴(kuò)散減少。這些改變會(huì)引起相對(duì)缺氧，肺血管阻力增加，肺血流量降低，以及肺順應(yīng)性下降。

　　肺損傷引起肺功能受損以及血胸和/或氣胸所致縱隔移位可引壓迫未損傷肺組織，這可進(jìn)一步抑制通氣功能。這種通氣-灌注不協(xié)調(diào)所致的肺內(nèi)分流占缺氧原因的30%，尤其是在剛受傷時(shí)。然后，這種缺氧引起的肺血管收縮可轉(zhuǎn)移走無(wú)通氣肺泡處的血液，從而可減少大約5%的肺內(nèi)分流。

　　2.2低血容量

　　胸部損傷的各種機(jī)制都有發(fā)生大出血的可能，造成嚴(yán)重的低血容量。最常見的是主動(dòng)脈離斷、大血管破裂或撕裂、肺門損傷、或穿透性心臟損傷（無(wú)心包填塞時(shí)）。心輸出量下降后組織灌注減少，構(gòu)成了組織缺氧，加劇不管是胸腔還是其他部位的進(jìn)一步損傷。

　　2.3心輸出量下降

　　心輸出量降低可由下列原因所致：

　　1.低血容量引起舒張期充盈不足；

　　2.繼發(fā)于缺氧和冠脈灌注降低而抑制心肌功能；

　　3.心肌直接損傷，包括心肌挫傷、冠脈離斷、鈍性或穿透性心瓣膜損傷和心包填塞。

　　鈍性心肌損傷可削弱心肌收縮力，降低心室順應(yīng)性，產(chǎn)生低心輸出量狀態(tài)。冠脈損傷或小血管損傷可引起心肌壞死和梗死，造成心力衰竭和心源性休克。在缺氧和低血容量存在時(shí)，冠脈灌注不足還會(huì)加劇心輸出量下降，這可進(jìn)一步抑制心肌功能。

　　心臟瓣膜損傷可導(dǎo)致急性心室容量超負(fù)荷，重度回流可造成急性充血性心力衰竭甚至死亡。在其他更明顯的損傷存在時(shí)，初步的創(chuàng)傷評(píng)估和復(fù)蘇階段可能并不會(huì)注意到瓣膜損傷。但瓣膜損傷需要高度懷疑和進(jìn)一步輔助檢查予以確定（如超聲心動(dòng)圖）。

　　通過(guò)快速識(shí)別和治療引起心肺功能抑制的損傷，胸部創(chuàng)傷治療的最終目標(biāo)是恢復(fù)和維持氧合及組織灌注，以恢復(fù)肺組織通氣，優(yōu)化心輸出量。

　　3.初步評(píng)估和復(fù)蘇

　　ABC原則下進(jìn)行快速有重點(diǎn)的初步評(píng)估

　　復(fù)蘇階段，一些嚴(yán)重威脅生命的胸部損傷在初步評(píng)估時(shí)已經(jīng)清楚，其他潛在的嚴(yán)重情況在二次評(píng)估時(shí)可以得到確定。以下幾點(diǎn)對(duì)于胸部損傷的識(shí)別非常關(guān)鍵

　　3.1初步評(píng)估的輔助診斷

　　3.1.1胸部X線檢查

　　急診復(fù)蘇室進(jìn)行胸部正位攝片仍然是胸部損傷早期最重要的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)檢查。這需要在患者到達(dá)急診室的10min之內(nèi)完成。由于胸部創(chuàng)傷的癥狀通常比較隱晦，胸片對(duì)于識(shí)別需要立即干預(yù)的情況以及指導(dǎo)進(jìn)一步檢查如CT掃描來(lái)說(shuō)是一個(gè)有價(jià)值的工具。在伴有脊髓損傷風(fēng)險(xiǎn)的鈍性傷，X線要能充分穿透仰臥位患者的胸廓組織，以顯現(xiàn)胸椎和主動(dòng)脈輪廓。在穿透性損傷，患者需要坐直，以增加X線識(shí)別較小的血胸或氣胸以及膈肌損傷的敏感性。直立位胸片上，肋膈角消失需要至少填充400-500ml血或液體?？v隔增寬并移位以及肋骨骨折可能會(huì)比較明顯。

　　圖1.縱隔增寬，需要緊急做進(jìn)一步檢查。

　　圖2.右側(cè)氣胸。

　　圖3.多發(fā)肋骨骨折伴血胸和皮下氣腫。

　　圖4.右肺挫傷

　　圖5.皮下氣腫

　　3.1.2動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

　　嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷患者都需要行動(dòng)脈血?dú)夥治?，尤其是在插管做機(jī)械通氣者。它不僅可以反映出血液中氧和二氧化碳水平，還會(huì)根據(jù)pH值、堿剩余、碳酸氫鹽判斷有無(wú)酸堿平衡紊亂。許多血?dú)夥治鰞x還會(huì)測(cè)出血紅蛋白估計(jì)值和乳酸水平，這對(duì)組織灌注和氧合狀態(tài)的估計(jì)來(lái)說(shuō)是非常有用的指標(biāo)。

　　3.1.3FAST(創(chuàng)傷超聲重點(diǎn)評(píng)估法)

　　FAST對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的鈍性創(chuàng)傷患者來(lái)說(shuō)是一項(xiàng)快速的超聲評(píng)估工具。FAST一般在急診復(fù)蘇室進(jìn)行，除了腹部創(chuàng)傷外，它還可識(shí)別心包積血或血胸。血胸的可靠性診斷需要積血量超過(guò)200ml。同樣，F(xiàn)AST也可以用在某些穿透性胸部創(chuàng)傷。FAST檢查由一名經(jīng)過(guò)專門培訓(xùn)過(guò)的操作者完成。

　　3.1.4迅速危及生命的損傷

　　如果在初步評(píng)估中沒有被識(shí)別和恰當(dāng)處理，有六種特殊胸部損傷將迅速致命：氣道梗阻或破裂；張力性氣胸；開放性氣胸；連枷胸；大量血胸；心包填塞。初步評(píng)估中，應(yīng)能積極發(fā)現(xiàn)那些能促進(jìn)診斷的癥狀，發(fā)現(xiàn)情況后應(yīng)立即處理。

　　3.1.4.1張力性氣胸

　　創(chuàng)傷性張力性氣胸時(shí)，因?yàn)榉?、氣道、胸壁撕裂引起單向漏氣，吸氣時(shí)氣體進(jìn)入到胸膜腔，呼氣時(shí)因形成單向活瓣而不能將之趕出。結(jié)果胸腔內(nèi)氣體不斷積聚，同側(cè)肺出現(xiàn)塌陷，造成缺氧，壓迫同側(cè)肺組織，然后縱隔向?qū)?cè)移位，壓迫對(duì)側(cè)肺組織，降低靜脈回流。缺氧、通氣受限、心輸出量降低同時(shí)出現(xiàn)時(shí)可導(dǎo)致創(chuàng)傷性心臟驟停，除非張力解除。

　　張力性氣胸也可由醫(yī)源性因素引起，如中心靜脈置管、穿透性胸壁損傷時(shí)封閉敷料的不恰當(dāng)放置。最常見于單純氣胸或臟胸膜損傷需要正壓通氣的患者，機(jī)械通氣開始時(shí)或數(shù)小時(shí)之后病情迅速惡化。

　　張力性氣胸的臨床表現(xiàn)是呼吸窘迫進(jìn)行性加重，胸痛，氣喘性呼吸。這類似于氣道梗阻，因?yàn)橛行饬繙p少。典型的體征包括：氣管向?qū)?cè)移位、胸壁膨脹、胸廓運(yùn)動(dòng)減弱、叩診過(guò)清音、傷側(cè)呼吸音減弱、頸靜脈壓升高、心動(dòng)過(guò)速、低血壓。如不經(jīng)處理，會(huì)演變成完全的循環(huán)衰竭和心臟驟停（無(wú)脈性電活動(dòng)）。

　　然而，患者常常不會(huì)表現(xiàn)出以上經(jīng)典的體征，只出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速和呼吸急促。在嘈雜的環(huán)境下呼吸音和叩診音很難聽到，而低血容量時(shí)可不出現(xiàn)靜脈壓升高，在罕見情況下，張力性氣胸還可以是雙側(cè)的。

　　處理：于鎖骨中線第二肋間隙（第三肋骨上緣）放置大孔徑胸管（約16G）以迅速減壓，將張力性氣胸轉(zhuǎn)變成單純性氣胸。聞及氣泡鼓出時(shí)提示減壓成功，導(dǎo)管應(yīng)繼續(xù)開放。然后需要再次進(jìn)行胸部檢查，同側(cè)肋間隙應(yīng)及時(shí)放置胸管引流，因?yàn)樾厍婚]式引流的胸管很容易扭結(jié)或移位，張力可復(fù)現(xiàn)。氣體引流時(shí)管路也很可能會(huì)堵塞，患者可再次出現(xiàn)張力性氣胸，所以一旦患者情況有惡化表現(xiàn)，就要立即再次評(píng)估。在機(jī)械通氣的患者，開放性胸廓造口術(shù)是有效解除張力和防止再次形成張力的辦法。而正式的引流可以稍后進(jìn)行。由于有發(fā)生張力性氣胸的可能，所有正在進(jìn)行正壓通氣且有氣胸或多發(fā)肋骨骨折的患者都應(yīng)考慮放置肋間隙胸管引流，尤其是在需要轉(zhuǎn)運(yùn)的時(shí)候。

　　3.1.4.2開放性氣胸

　　開放性氣胸是氣體通過(guò)胸壁缺口進(jìn)入到胸腔，使外界大氣與胸腔相通。胸壁厚度相比氣管長(zhǎng)度來(lái)說(shuō)要小的很多；因此，氣流阻力在任何大于75%氣管口徑的胸壁缺口要小的多。此時(shí)，在吸氣的情況下(產(chǎn)生胸腔內(nèi)負(fù)壓)，空氣優(yōu)先從胸壁缺口處進(jìn)入到胸膜腔，而不是從氣管內(nèi)到肺泡。很明顯，這降低了有效的通氣并抑制氧合。如果胸壁本身或敷料原因引起了活瓣機(jī)制產(chǎn)生，張力性氣胸就可以形成了。

　　體征：胸壁傷口處可以看到氣體進(jìn)入的跡象，呼氣時(shí)有氣泡溢出。通?；颊吆粑鼫\快，患側(cè)呼吸音減弱，叩診為過(guò)清音。然而這些表現(xiàn)常常因過(guò)于關(guān)注傷口本身而被忽略掉。

　　初步處理包括：貼上無(wú)菌敷料，壓住敷料周邊，防止吸氣時(shí)空氣進(jìn)入胸腔，呼吸時(shí)讓一邊開放使氣體和血液放出。不過(guò)這方法不適于大的創(chuàng)口。商品化的敷料（如Asherman敷料）帶單向活瓣，可以實(shí)現(xiàn)同樣的目的。徹底處理包括傷口閉合+肋間隙引流。

　　3.1.4.3大量血胸

　　血胸是鈍性或穿透性損傷后血液積聚在胸膜腔，常常由肋骨骨折、肺實(shí)質(zhì)損傷、血管損傷所致。大多數(shù)血胸量少，具有自限性。但心臟穿透?jìng)?、大血管損傷、肺門損傷以及鈍性傷（少見）可引起非常嚴(yán)重的胸膜腔積血。

　　大量血胸定義為胸腔內(nèi)積血或胸管引流血液量超過(guò)1500ml或超過(guò)1/3的血容量。檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)穿透性胸部傷口或胸壁擦傷伴骨擦音（肋骨骨折后）。

　　大量血胸的主要體征包括：低血容量性休克、叩診濁音、患側(cè)呼吸音減弱或消失、頸靜脈塌陷（伴張力性氣胸或心包填塞時(shí)可擴(kuò)張）。血胸時(shí)，縱隔移位一般不足以引起頸靜脈擴(kuò)張。

　　血胸最關(guān)鍵的處理是恢復(fù)循環(huán)血容量、放置大口徑肋間隙胸管（28F或更大）引流血胸（第4或5肋間隙腋中線前緣）。如果在建立靜脈通道和容量復(fù)蘇前引流血胸，容易迅速引起血流動(dòng)力紊亂，尤其在未控制出血來(lái)源時(shí)。開始以晶體液進(jìn)行容量復(fù)蘇，在獲得交叉配血信息前盡早開始按血型輸血（如有必要）。如果肋間隙引流管排血量較大，可以考慮自體血回輸。

　　復(fù)蘇時(shí)，不要為了升高收縮壓而不加控制的進(jìn)行輸液，因?yàn)槿缬行呐K或血管損傷時(shí)會(huì)加劇出血，即要遵循允許性低血壓復(fù)蘇策略。此外，復(fù)蘇時(shí)正壓通氣也可促進(jìn)損傷肺血管的出血（通氣時(shí)血凝塊脫落），因此急診醫(yī)生要注意機(jī)械通氣后可能突然出現(xiàn)的血流動(dòng)力學(xué)惡化的可能。

　　如果最初引流血液量超過(guò)1500ml或連續(xù)2小時(shí)或以上引流出血液200ml（每小時(shí)）就需要緊急開胸。通常，持續(xù)引流量的重要性高于最初的引流量，開胸的必要性基于患者臨床表現(xiàn)以及連續(xù)輸血的需要；因此，心胸會(huì)診意見是非常有必要的。

　　3.1.4.4連枷胸

　　胸壁損傷在鈍性傷中非常常見，小至輕度擦傷，重至兩側(cè)擠壓傷伴多發(fā)肋骨骨折，從而影響通氣功能。肋骨骨折可引起肺挫傷，第一肋骨折時(shí)應(yīng)懷疑是否有血管損傷。

　　當(dāng)一部分胸壁喪失了胸廓的連續(xù)性時(shí)就形成了連枷胸，造成呼吸矛盾運(yùn)動(dòng)，降低潮氣量，抑制通氣功能。此外，肋骨骨折可伴有嚴(yán)重的失血。連枷胸時(shí)缺氧的主要原因是嚴(yán)重肺挫傷。

　　通?？蓱{借觀察到胸部異常運(yùn)動(dòng)，觸診可根據(jù)骨擦音做出診斷，盡管開始在夾板固定時(shí)很難發(fā)現(xiàn)。盡管動(dòng)脈血?dú)夥治隹赡芴崾救毖鹾?或高碳酸血癥，胸片不總是會(huì)發(fā)現(xiàn)肋骨骨折或肋軟骨分離。

　　治療開始為高流量給氧，如果有必要就要進(jìn)行間斷性正壓通氣以恢復(fù)肺的膨脹，如有血胸就要進(jìn)行引流。通常需要放置肋間隙引流管，尤其是在需要進(jìn)行正壓通氣時(shí)。進(jìn)一步治療的目的是確保呼吸功能。

　　疼痛可降低潮氣量，肺基底段通氣不足可導(dǎo)致肺不張。此外，疼痛還抑制咳嗽，引起細(xì)支氣管堵塞，造成急性呼吸衰竭。因此，有必要實(shí)施有效的止痛治療，促進(jìn)患者完全配合常規(guī)的物理治療。硬膜外麻醉在處理連枷胸時(shí)非常有效。

　　精心的液體管理在連枷胸時(shí)非常必要，因?yàn)閾p傷的肺組織毛細(xì)血管滲透性增加，對(duì)灌注不足和液體超負(fù)荷非常敏感。

　　連枷胸本身不能決定是否需要機(jī)械通氣，盡管擇期插管和通氣一般比較恰當(dāng)。呼吸窘迫和缺氧的程度決定了是否需要通氣。而且非常重要的是要意識(shí)到在數(shù)小時(shí)至幾天內(nèi)都可能發(fā)生肺挫傷。胸廓功能的完整（而不是生理的完整）是必要的，充分止痛和精心的液體管理是基本的，手術(shù)固定骨折基本上不具備指征。

　　3.1.4.5心包填塞

　　心包內(nèi)積血通常是由心臟或大血管穿透損傷所致，盡管也有鈍性機(jī)制損傷這些結(jié)構(gòu)。很多心臟撕裂傷的患者出血迅猛，但不那么迅速致命的，就會(huì)提示出血在心包內(nèi)。在急性期，心包腔容量固定，僅少量積血足以施壓心臟，限制其充盈，減少心輸出量。很多心包填塞的體征和張力性氣胸相重疊，首先應(yīng)排除有無(wú)心包填塞。經(jīng)典的貝克三聯(lián)征（頸靜脈壓升高、低血壓、心音遙遠(yuǎn)）在急診科并不常見。頸靜脈在低血容量時(shí)不擴(kuò)張，在嘈雜環(huán)境時(shí)心音也不好辨別。心包填塞的其他征象包括：Kussmaul征（吸氣時(shí)頸靜脈壓升高）、奇脈（自主吸氣時(shí)收縮壓下降超過(guò)10mmHg為異常）。但在創(chuàng)傷時(shí)可能非常難以發(fā)現(xiàn)Kussmaul征和奇脈。

　　任何穿透性損傷伴有休克的患者，或者鈍性傷伴休克、對(duì)液體復(fù)蘇無(wú)反應(yīng)且已排除張力性氣胸的患者，都應(yīng)懷疑是否有心包填塞。X線檢查一般表現(xiàn)正常。

　　懷疑有心包填塞、對(duì)初步復(fù)蘇無(wú)反應(yīng)時(shí)，可行心包穿刺術(shù)。抽出10-20ml血液對(duì)改善心包填塞癥狀一般有效。盡管心包穿刺在一些情況下是可以救命的，但也可以因心包撕裂造成死亡，操作需謹(jǐn)慎。心包內(nèi)的血液有25%的可能已經(jīng)凝固，所以這種情況下血液是抽不出來(lái)的。

　　在已經(jīng)心臟驟停的患者，心包穿刺不應(yīng)該延誤緊急開胸，心包穿刺陽(yáng)性的通常需要在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行正式的手術(shù)探查。