早在1999年，美國就已經(jīng)頒布了胺碘酮臨床應用指南，并在2007年對該指南進(jìn)行了更新；2004年，我國頒布了胺碘酮抗心律失常治療應用指南，2008年對該指南進(jìn)行了更新，同期發(fā)表在《心血管病雜志》和《心臟起搏和電生理雜志》，本文將從多個(gè)方面探討胺碘酮的合理應用。

　　胺碘酮在抗心律失常治療中的重要地位

　　盡管藥物治療不能根除心律失常，也不能改善總體死亡率，但是在心律失常急性期，藥物治療仍占據重要地位。對于快速性心律失常，首先要終止它，才能采取后續的射頻消融和植入型心律轉復除顫器(ICD)等治療。所以，抗心律失常藥物在心律失常急性期起到了至關(guān)重要的作用。胺碘酮是應用最廣泛的一類(lèi)藥物。胺碘酮包括靜脈制劑和口服制劑，其中，靜脈制劑是心律失常藥物治療的主力軍。

　　胺碘酮合理用藥一：正確掌握不同劑型胺碘酮的適應證

　　兩種劑型，不同作用機制

　　胺碘酮屬于Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥物，是一種多離子通道阻滯劑，因此，同時(shí)具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類(lèi)抗心律失常藥物的作用。胺碘酮靜脈早期應用和長(cháng)期口服應用效果有所不同。靜脈用胺碘酮，更多表現為Ⅲ類(lèi)藥物之外的作用，即鈉通道阻滯、β受體阻滯及鈣通道阻滯作用；而口服胺碘酮或長(cháng)時(shí)間靜脈應用胺碘酮后，則表現為Ⅲ類(lèi)藥物的作用，即鉀通道阻滯作用。

　　通過(guò)抑制這些離子通道帶來(lái)的電生理效應包括抑制竇房結、房室交界區的自律性，減慢心房、房室結、房室旁路傳導及延緩心房肌、心室肌的動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應期，由此帶來(lái)廣譜抗心律失常作用。

　　胺碘酮靜脈注射液的適應證

　　室顫和無(wú)脈搏室速電擊除顫失敗后，靜脈用胺碘酮可用于改善電擊除顫的效果；不伴有QT間期延長(cháng)的寬QRS心動(dòng)過(guò)速(包括單形性室速和多形性室速)；可用于房顫患者室率控制和節律控制；及其他心律失常。靜脈用胺碘酮適用于合并器質(zhì)性心臟病，尤其是伴缺血性心臟病及心功能不全的心律失常。

　　在房顫治療中，房顫指南對靜脈用胺碘酮做了明確定位及建議：對于合并嚴重器質(zhì)性心臟病的患者，優(yōu)先考慮靜脈用胺碘酮進(jìn)行復律；對于伴中等結構功能異常的患者，使用伊布利特和維納卡蘭，如果無(wú)效，可以考慮靜脈用胺碘酮；對于無(wú)器質(zhì)性心臟病的患者，復律時(shí)有更多的藥物可供選擇，比如Ⅰc類(lèi)的藥物：普羅帕酮、伊布利特、維納卡蘭，如果無(wú)效，同樣可以考慮靜脈用胺碘酮。

　　胺碘酮口服片劑的適應癥

　　可用于房顫復律及維持竇性心律；不能作為室率控制的首選，因為，在長(cháng)期治療中，還有更多更理想的藥物可達到室率控制的目的。

　　對于長(cháng)期維持竇性心律的藥物選擇：心衰患者首選口服胺碘酮長(cháng)期維持竇性心律；對于伴器質(zhì)性心臟病或者無(wú)結構病變的患者，應該選擇更安全的藥物，如決奈達隆、索他洛爾等；對于伴器質(zhì)性心臟病的室性心律失常患者，其心律失常或基礎疾病的嚴重程度還不足以置入ICD，為了控制心律失常，可以考慮使用口服胺碘酮；惡性心律失常的二級預防優(yōu)選ICD，無(wú)法使用ICD的患者，考慮口服胺碘酮；對于植入了ICD、應用了β受體阻滯劑，但心律失常仍反復發(fā)作的患者，由于ICD對心律失常沒(méi)有預防作用，為了減少I(mǎi)CD的放電，考慮使用口服胺碘酮。

　　胺碘酮合理用藥二：規范胺碘酮的用法用量，確保臨床療效

　　累積劑量是保證臨床療效的關(guān)鍵

　　對于房顫的擇期復律與預防，中國胺碘酮臨床應用指南強調了胺碘酮10g的負荷量（包括靜脈及口服），急性期轉律或控制室率靜脈胺碘酮劑量應1.2-1.8g/d。歐洲房顫指南推薦：按照5mg/Kg靜脈注射，1h后，按50mg/h滴注；

　　對于室性心律失常中的應用，中國指南推薦，10min內靜脈注射150mg，如必要重復上述操作，然后按照1mg/min滴注6小時(shí)，減量為0.5mg/min；國外指南推薦，20-60min內靜脈注射300mg，之后24h內滴注900mg。

　　無(wú)論是哪種方法，胺碘酮的應用關(guān)鍵是要累積到一定劑量才能發(fā)揮藥效，累積劑量是指口服維持量之前的總量，包含了靜脈推注的負荷量，靜脈維持量，口服的負荷量。可以通過(guò)表格記錄胺碘酮靜脈用量、口服用量及體內累積量。

　　負荷的方法及劑量

　　單純靜脈負荷法適用于短期使用和無(wú)法口服的情況；靜脈加口服負荷法適用于室性心律失常和反復發(fā)作的心律失常；單純口服負荷方法適用于病情并不緊急和預防的情況。負荷劑量分為小負荷量(＞10g)、中負荷量(10-20g)、大負荷量(＜20g)。負荷速度分為快速負荷和緩慢負荷。

　　快速負荷用于急性期，單純靜脈負荷，建議每天不超過(guò)2.2g；靜脈加口服負荷，一般建議靜脈注射1200-2200mg，口服600mg，然后根據病情遞減，大約在一周之內能夠完成負荷；如果病情并不緊急，但想快速起效，可以選擇大劑量口服的方法，每天800-1200mg，然后減為600mg，大約10天能夠完成負荷。緩慢負荷主要用于非急性期的長(cháng)期用藥，通常的做法是每天600mg，服用7-10天，然后每天400mg，服用7-10天，大約20天完成負荷。

　　口服維持劑量因病而異，因人而異

　　房顫患者普遍用低劑量進(jìn)行維持，因為房顫并非致命性疾病，需要更多關(guān)注安全性；而惡性心律失常推薦使用能夠控制發(fā)作的最低劑量，一般不超過(guò)400mg；總體來(lái)說(shuō)，惡性心律失常的維持劑量比房顫的維持劑量高。用藥早期及減少維持量過(guò)程中的心律失常復發(fā)，絕大多數是因為胺碘酮的再負荷，胺碘酮累積劑量不夠。所以，如果臨床上確定心律失常早期復發(fā)與劑量相關(guān)，可以進(jìn)行再負荷治療。

　　胺碘酮合理用藥三：正確處理不良反應，加強隨訪(fǎng)和監測

　　靜脈用胺碘酮導致的急性期不良反應和長(cháng)期口服胺碘酮導致的慢性期不良反應存在很大差別。急性期不良反應包括：肝損害、靜脈炎及低血壓和緩慢性心律失常；慢性期不良反應中，甲狀腺功能異常的發(fā)生率占第一位，其次是肝損害及一些不常見(jiàn)的肺毒性反應。

　　但總體來(lái)說(shuō)，胺碘酮心血管系統不良反應較少，促心律失常作用最低。2011年AHA發(fā)布聲明強調，胺碘酮引起的QT間期延長(cháng)很少發(fā)生尖端扭轉型室速。一是因為胺碘酮使各層心肌細胞復極均一一致的延長(cháng)，不具備引起折返性心律失常的必要基礎；二是因為胺碘酮抑制了易引起心律失常的晚鈉電流，晚鈉電流在病態(tài)心肌細胞中異常增強。

　　胺碘酮與甲狀腺功能

　　長(cháng)期口服胺碘酮的不良反應中，容易引起甲狀腺功能異常。胺碘酮使用的最初三個(gè)月內，由于胺碘酮的碘含量較高，當胺碘酮進(jìn)入體內后，促甲狀腺激素(TSH)會(huì )有一定程度升高，這是生理反應。

　　所以，在3個(gè)月之內，一般不推薦常規監測甲狀腺功能，但在服藥前需要對甲狀腺功能進(jìn)行檢查，服藥三個(gè)月后，再次進(jìn)行檢查。正常情況下，三個(gè)月后TSH會(huì )恢復正常，三個(gè)月后檢查甲狀腺功能有助于判斷胺碘酮對甲狀腺是否存在影響。如果只是TSH的改變，更多的是實(shí)驗室水平的異常，對臨床影響較小。

　　胺碘酮抑制T4向T3的轉化，僅有T4的部分升高，T3水平?jīng)]有太大變化的情況下，一般不會(huì )產(chǎn)生臨床影響。甲狀腺功能異常可以表現為甲亢或甲減，如果發(fā)生甲亢，需要停藥，因為甲亢會(huì )誘發(fā)新的心血管事件和心律失常；如果發(fā)生甲減，需要根據病情判斷患者是否要承擔風(fēng)險繼續服藥。惡性心律失常且沒(méi)有植入ICD的患者，考慮合并替代療法糾正甲狀腺功能異常。

　　胺碘酮片劑與肺毒性

　　肺毒性患者表現為咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難等，肺部聽(tīng)診會(huì )有特異性爆裂音，CO彌散度可用于肺功能的監測，CO彌散功能降低15％提示肺間質(zhì)病變，值得注意的是，胺碘酮造成的肺間質(zhì)改變與其他病因的肺間質(zhì)病變在影像學(xué)及客觀(guān)檢查方面無(wú)特異性，臨床診斷難以區分，尤其是一些充血性心力衰竭患者本身就存在肺間質(zhì)的改變，需要進(jìn)行鑒別診斷。

　　長(cháng)期用藥隨訪(fǎng)建議

　　對于長(cháng)期用藥的隨訪(fǎng)，除了關(guān)注患者心律失常控制情況外，還要關(guān)注安全性，應定期檢測甲狀腺功能、肝功能、電解質(zhì)情況，甚至要監測肺功能，因為CO彌散度降低對肺間質(zhì)纖維化的診斷有一定價(jià)值。

　　長(cháng)期用藥過(guò)程中，還有一些非常規實(shí)驗室檢測，如，是否植入ICD；植入ICD的患者，藥物是否會(huì )影響其起搏閾值；是否存在促心律失常的因素(患者能否很好地進(jìn)食，有無(wú)腹瀉，電解質(zhì)情況)，盡管胺碘酮促心律失常作用微弱，但在電解質(zhì)紊亂的情況下，尤其是低鉀的情況下，會(huì )出現不良反應。

　　總結

　　抗心律失常藥物中胺碘酮仍是一枝獨秀，靜脈用胺碘酮仍然是急性期的重要藥物，口服胺碘酮雖然存在一些不良反應，但對于伴嚴重器質(zhì)性心臟病、惡性心律失常及未進(jìn)行消融或器械治療的患者，胺碘酮仍然有其應用地位。總而言之，正確選擇適應癥，正確使用、監測及隨訪(fǎng)，仍是需要關(guān)注的重點(diǎn)。