特發(fā)性肺纖維化屬于間質(zhì)性肺疾病的一種，與其他的間質(zhì)性疾病高度相似，難以辨別，并且由于其預后極差，常被稱(chēng)為“不是癌癥的癌癥”。

概念分類(lèi)仍未統一

“特發(fā)”常常含有原因不明或與遺傳相關(guān)的含義。特發(fā)性肺纖維化（IPF）也不例外，它是一種病因和發(fā)病機制尚不明確的、慢性進(jìn)行性纖維化性間質(zhì)性肺疾病，是間質(zhì)性肺疾病的典型代表。人們對于間質(zhì)性肺疾病的認識可以追溯到公元前五世紀，當時(shí)即有一些關(guān)于彌漫性肺纖維組織增殖性肺疾病的描述。1965年前后，美國病理學(xué)家Liebow提出了“特發(fā)性肺纖維化”的概念，而在歐洲，人們更傾向于使用英國Scadding同一時(shí)期提出的“隱源性致纖維化肺泡炎”這一命名。

遺憾的是，近幾十年來(lái)，IPF不管是在命名、病理學(xué)分類(lèi)、臨床和組織病理學(xué)診斷、臨床病程，還是療效反應、預后評估等諸多方面，一直存在著(zhù)一些有待界定、達成共識、甚至需要重新認識的問(wèn)題。產(chǎn)生這些問(wèn)題的主要原因是間質(zhì)性肺疾病（包括IPF）代表著(zhù)一組病因不明確的異質(zhì)性疾病，它們的臨床表現非常相似，但又缺乏特異性，不能根據臨床資料直接做出準確判斷。

這些不統一、不確定也同時(shí)對臨床醫生正確認識該病以及針對性藥物的研發(fā)都產(chǎn)生著(zhù)不利影響。

鑒別診斷是確診關(guān)鍵

IPF好發(fā)于中老年男性，患者的病理學(xué)表現為尋常型間質(zhì)性肺炎，胸部高分辨率CT有特征性改變。目前，人們認為，吸煙、粉塵接觸、病毒感染（如巨細胞病毒、EB病毒等）、胃食管反流等是IPF的危險因素，而家族性IPF的發(fā)生可能與端粒酶基因的某些突變有關(guān)。

做好鑒別診斷是IPF正確診斷的關(guān)鍵。臨床上需要根據患者臨床表現和高質(zhì)量的胸部HRCT，部分患者需要結合肺臟病理結果，通過(guò)有豐富間質(zhì)性肺病診斷經(jīng)驗的呼吸科、影像科和病理科醫生之間多學(xué)科討論，仔細排除其他各種間質(zhì)性肺炎，才可獲得最為準確的診斷。

IPF需要與其他已知病因的纖維化性間質(zhì)性肺病鑒別，主要包括：1.職業(yè)環(huán)境暴露相關(guān)的肺纖維化，如慢性過(guò)敏性肺泡炎、石棉肺纖維化、塵肺等。2.自身免疫性疾病相關(guān)性肺纖維化，如類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎肺纖維化、顯微鏡下多血管炎等。3.藥物性或其他化學(xué)品所致肺損害，如胺碘酮所致肺纖維化等。4.放射性肺炎。5.家族性肺纖維化等。

由于IPF并無(wú)特殊有效的手段，除了一般的氧療、呼吸支持、肺康復鍛煉，以及新近出現的抗纖維化藥物吡非尼酮、尼達尼布，肺移植是終末期IPF患者唯一的希望。因此，對于臨床醫生尤其是基層呼吸科醫生而言，應將可能的病因全部排除后再診斷IPF。

基層的影像科醫生也應對IPF的影像資料有基本的判斷能力。即使是面對一位即將診斷或已經(jīng)診斷IPF的患者，臨床醫生仍不能放棄找尋其他可能的原因，從而為患者提供其他的治療希望。

如前所述，在臨床實(shí)踐中，越來(lái)越多的IPF診斷出現在我們眼前。筆者認為，這一方面是由于空氣污染、病毒感染等IPF高危因素加重的影響；另一方面也說(shuō)明了隨著(zhù)近年來(lái)醫學(xué)界對于IPF的關(guān)注度增加，尤其是2016版《特發(fā)性肺纖維化診斷和治療中國專(zhuān)家共識》的發(fā)布，使得更多臨床醫生在診斷時(shí)會(huì )增加對IPF的考慮。然而，這其中是否存在著(zhù)過(guò)度診斷的可能，需要引起臨床醫生的深思。

急性加重須格外注意

20世紀90年代初，日本學(xué)者Kondoh等首先將IPF患者在臨床上出現不明原因的急性呼吸功能惡化定義為特發(fā)性肺纖維化急性加重（AE-IPF）。這被認為是IPF患者死亡的重要原因。

中華醫學(xué)會(huì )呼吸病學(xué)分會(huì )間質(zhì)性肺病學(xué)組、中國醫師協(xié)會(huì )呼吸醫師分會(huì )間質(zhì)性肺疾病工作委員會(huì )在今年7月聯(lián)合發(fā)布《特發(fā)性肺纖維化急性加重診斷和治療中國專(zhuān)家共識》（發(fā)表于《中華醫學(xué)雜志》2019年26期），期望進(jìn)一步提高國內臨床醫生，尤其是基層醫生對于A(yíng)E-IPF的認識及診治水平。

共識將AE-IPF定義為IPF患者在短期內出現顯著(zhù)的急性呼吸功能惡化，主要特征為胸部HRCT在原來(lái)的普通型間質(zhì)性肺炎（UIP）背景上新出現雙肺彌漫性磨玻璃影和(或)實(shí)變影。診斷標準包括：(1)既往或當前診斷IPF；(2)通常在1個(gè)月內發(fā)生的呼吸困難急性惡化或進(jìn)展；(3)胸部HRCT表現為在原來(lái)網(wǎng)狀陰影或蜂窩影等UIP型表現背景上新出現雙肺彌漫性磨玻璃影和(或)實(shí)變影；(4)排除心力衰竭或液體負荷過(guò)重。

共識指出，感染、胃內容物的微量誤吸、胸部及其他外科手術(shù)和操作、基礎肺功能差、空氣污染等是急性加重的危險因素。AE-IPF尚無(wú)推薦的共識性治療措施，可嘗試大劑量糖皮質(zhì)激素治療，氧療、呼吸支持等也是重要輔助治療措施。

由于A(yíng)E-IPF患者預后非常差（據報道中位生存期約為3～4個(gè)月）近90％的人需要入住ICU治療。初次發(fā)生急性加重后存活的患者，隨后半年的病死率后可達90％以上，且無(wú)有效治療措施。因此，預防AE-IPF的發(fā)生比任何治療更有效。

針對IPF可能的病因和誘發(fā)因素，預防措施主要包括：預防性注射流感病毒和肺炎疫苗以預防呼吸道感染；采用藥物和非藥物方法來(lái)減少胃食管反流；避免接觸空氣傳播的刺激物和空氣污染；在IPF伴急性呼吸衰竭需要機械通氣支持的患者，可采用保護性肺通氣策略(低潮氣量)和無(wú)創(chuàng )通氣模式；盡可能減少侵入性外科手術(shù)或操作；穩定期患者使用抗纖維化制劑并盡量避免使用激素和/或免疫抑制劑等。