《中華糖尿病雜志》2019年1月發(fā)表了《中國糖尿病腎臟疾病防治臨床指南》，《指南》對糖尿病腎臟疾病(DKD)的診斷、治療及預防等做出了明確指導。

糖尿病腎臟疾病是指由糖尿病所致的慢性腎臟疾病，通常是根據尿蛋白升高和(或)估算腎小球濾過(guò)率（eGFR）下降、同時(shí)排除其他慢性腎臟病而作出的臨床診斷。簡(jiǎn)而言之，糖尿病人出現了慢性腎臟病癥狀（比如說(shuō)蛋白尿、血肌酐升高等）、同時(shí)排除了其他原因的慢性腎臟病，就診斷為糖尿病腎臟疾病。

糖尿病患者常常伴有高血壓。一方面，高血壓使患者心血管疾病的風(fēng)險增加；另一方面，高血壓也導致及加重糖尿病患者的腎損傷和腎功能惡化。

據統計，在糖尿病患者中，收縮壓超過(guò)140mmHg者，腎功能下降速度為每年13.5％，而收縮壓<140mmHg者，腎功能下降速度為每年1％。

許多研究已經(jīng)證實(shí)，嚴格的控制血壓能顯著(zhù)減少2型糖尿病患者糖尿病腎病及糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生與發(fā)展。

一、2型糖尿病患者何時(shí)開(kāi)始啟動(dòng)降壓藥治療？選擇什么降壓藥？

出現下列情況之一，應開(kāi)始啟動(dòng)降壓治療：糖尿病伴有高血壓，或者糖尿病患者出現微量白蛋白尿，尿微量蛋白肌酐比值（UACR）≥30mg/g。

1、首選ACEI或ARB

①對糖尿病伴高血壓，并出現顯性蛋白尿（UACR>300mg/g）或eGFR<60ml/min的患者，強烈推薦血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI，普利類(lèi)）或血管緊張素受體阻斷劑（ARB，沙坦類(lèi)）藥物治療，二者不僅可以減少心血管事件的發(fā)生，而且能夠延緩腎病進(jìn)展，包括終末期腎病（尿毒癥）的發(fā)生。

②對伴高血壓且微量蛋白尿（UACR30~300mg/g）的糖尿病患者，推薦首選ACEI或ARB類(lèi)藥物治療，可延緩蛋白尿進(jìn)展和減少心血管事件風(fēng)險，但對減少終末期腎病風(fēng)險的證據不足。

③對不伴高血壓但微量蛋白尿（UACR30~300mg/g）的糖尿病患者，使用ACEI或ARB類(lèi)藥物可延緩蛋白尿進(jìn)展，但沒(méi)有證據顯示對腎臟終點(diǎn)事件（比如終末期腎病)獲益。

④對不伴高血壓、無(wú)蛋白尿、而且eGFR正常的糖尿病患者，不推薦使用ACEI或ARB類(lèi)藥物。

ACEI和ARB都是針對血管緊張素II（AngII）來(lái)發(fā)揮治療作用的，前者減少AngII的生成，后者阻斷AngII的作用。二者除了具有擴張血管、降低血壓作用之外，都可以擴張腎小球出球小動(dòng)脈，降低球內壓，并抑制腎組織內AngII，以此來(lái)降低蛋白尿、延緩腎損害。研究證實(shí)，雙倍劑量的ACEI或ARB類(lèi)藥物治療可能獲益更多。

2、對血壓不達標者，在A(yíng)CEI或ARB基礎上可聯(lián)合其他類(lèi)降壓藥：

①醛固酮受體拮抗劑：螺內酯或者依普利酮，聯(lián)合ACEI或ARB可有效控制難治性高血壓，降低尿蛋白，并且可能降低心血管事件發(fā)生率，但可能會(huì )增加高血鉀風(fēng)險。

②鈣離子拮抗劑：是一類(lèi)沒(méi)有腎臟禁忌證的降壓藥物。在腎功能受損時(shí)，長(cháng)效鈣離子拮抗劑無(wú)需減低劑量。

③β受體阻滯劑：常用藥包括美托洛爾和比索洛爾等，腎功能異常對美托洛爾的清除率無(wú)明顯影響，糖尿病腎病患者無(wú)需調整劑量；但比索洛爾約一半從腎臟清除，eGFR<20ml/min時(shí)每日劑量不得超過(guò)10mg。

④利尿劑：氫氯噻嗪在中重度腎功能損害患者的效果較差，eGFR<30ml/min的患者慎用；呋塞米片在腎功能中重度受損時(shí)仍可使用，必要時(shí)加大劑量。

⑤α受體阻滯劑：特拉唑嗪等，大多在肝臟代謝，由糞便排出，少部分經(jīng)尿液排泄，故腎功能損傷患者大多無(wú)需改變劑量。

二、糖尿病腎病患者的血壓控制目標

糖尿病腎病患者的血壓控制目標比普通高血壓患者更嚴格。

糖尿病腎病患者，尤其是有蛋白尿的患者，血壓應控制在130/80mmHg以下，但舒張壓不宜低于70mmHg，老年患者舒張壓不宜低于60mmHg。

三、ACEI/ARB的安全性和注意事項

ACEI/ARB的主要不良反應是血肌酐升高和高血鉀，ACEI的不良反應還包括干咳。治療期間應定期隨訪(fǎng)UACR、血肌酐、血鉀水平，并根據血肌酐及血鉀水平調整治療方案。

臨床研究顯示，血肌酐≤265μmol/L的患者，應用ACEI/ARB類(lèi)藥物是安全的，但也應監測血肌酐和血鉀；血肌酐>265μmol/L時(shí)應用ACEI/ARB類(lèi)藥物是否安全尚存爭議。

建議用藥初期兩個(gè)月，每1～2周應監測血肌酐和血鉀，如無(wú)異常變化，可以酌情延長(cháng)監測時(shí)間；如果用藥2個(gè)月內血肌酐升高幅度>30％常提示腎缺血，應停用該類(lèi)藥物，并篩查有沒(méi)有導致腎灌注不足的其他原因比如脫水、血容量不足、大劑量使用利尿劑、雙側腎動(dòng)脈狹窄等。如出現高鉀血癥，也應停用該類(lèi)藥物并及時(shí)治療。

K/DOQI指南推薦不宜使用ACEI/ARB的情況：

1、懷孕；

2、既往用藥出現難以耐受的咳嗽、血管性水腫或其他過(guò)敏反應；

3、雙側腎動(dòng)脈狹窄（注意：不是單側）；

4、治療后血鉀＞5.5mmol/L

多項臨床研究證實(shí)，聯(lián)合使用ACEI和ARB，并沒(méi)有額外的獲益，反而會(huì )增加高鉀血癥、急性腎損傷、刺激性干咳等不良事件，因此，不推薦聯(lián)合使用ACEI和ARB類(lèi)藥物。