國務(wù)院數據顯示：2017年，全國財政醫療衛生支出達14451億元，較2013年增長(cháng)了55.5%，占全國財政支出的比重達到7.1%。巨額的衛生投入，一方面反映出我國醫療保障力度的不斷加大；另一方面也引人深思：

動(dòng)輒上萬(wàn)億的衛生支出有多少是無(wú)效的，無(wú)效的醫療造成了多少直接經(jīng)濟負擔，這些無(wú)效醫療的背后，癥結何在？

對于上述問(wèn)題，致公黨上海專(zhuān)職副主委、全國政協(xié)委員、上海交通大學(xué)衛生經(jīng)濟學(xué)家馬進(jìn)教授近日接受了“醫學(xué)界”專(zhuān)訪(fǎng)，就上述問(wèn)題闡明了自己的觀(guān)點(diǎn)。

真的存在無(wú)效醫療嗎？

“無(wú)效醫療是真實(shí)存在的。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，無(wú)效醫療就是沒(méi)有解決人們醫療需求的醫療行為。嚴格意義上講，判斷醫療行為是否無(wú)效，需要通過(guò)量表來(lái)衡量，如果某種醫療行為對患者而言是沒(méi)有意義的，那它就是無(wú)效的。”

對于“醫學(xué)界”拋出的第一個(gè)問(wèn)題，馬進(jìn)耐心地加以闡述，“廣義上來(lái)說(shuō)，無(wú)效醫療還包括不能實(shí)現診療目的、不能有效利用醫療資源的診療行為。由此誕生的醫院提供的較低水平的診療服務(wù)，則進(jìn)一步造成了無(wú)效住院。”

“而與無(wú)效醫療相對應的，則是價(jià)值醫療。”馬進(jìn)進(jìn)一步解釋說(shuō)：“價(jià)值醫療，則是進(jìn)行醫療干預后，對患者能夠起到改善健康的作用，同時(shí)這里面還有一個(gè)經(jīng)濟學(xué)概念，即在單位成本內，實(shí)現最大的醫療健康價(jià)值，這包括患者價(jià)值、醫療機構價(jià)值和社會(huì )價(jià)值等。”

有多少醫療行為是無(wú)效的？

“我們國家存在很多無(wú)效醫療和過(guò)度醫療的情況。”

馬進(jìn)向“醫學(xué)界”披露了2組數據：無(wú)效入院14.62%，無(wú)效住院日24.88%；婦科無(wú)效入院12.4%，無(wú)效住院日22.9%。

“上面2組數據都是我牽頭做的研究課題，其中第二組數據是我跟我的博士生以上海市某三甲醫院的婦科為例，從直接經(jīng)濟負擔和床位使用效率兩方面估算無(wú)效住院所導致的資源浪費情況。”

馬進(jìn)表示，他們的研究團隊，在該院2012年上半年入院患者中隨機抽取500份病例。采用病例回顧的方式，由1位婦科臨床護士應用入院及住院日適當性評價(jià)方案(AEP)對樣本病例的入院、住院日適宜性作出評價(jià)。根據患者支付的住院總費用、床日費用計算無(wú)效住院產(chǎn)生的直接經(jīng)濟負擔。采用平均住院日、病床周轉次數來(lái)反映剔除無(wú)效住院后床位使用效率的提高程度。

“我們對病例的入院和住院日無(wú)效率進(jìn)行統計學(xué)描述，分析不同入院適宜性條件下的住院日無(wú)效率，采用洛倫茲曲線(xiàn)、基尼系數描述無(wú)效住院日在人群中的分布狀況。最終我們發(fā)現，該院婦科的入院無(wú)效率為12.40%，住院日無(wú)效率為22.93%。剔除無(wú)效入院和無(wú)效住院日后，可節省近18%的直接經(jīng)濟負擔。”

馬進(jìn)進(jìn)一步向“醫學(xué)界”披露：“我的另一個(gè)博士生還將研究課題擴大到了某市，結果發(fā)現，某市無(wú)效醫療約占該市衛生總費用的15-30%。近三成的醫療支出竟然是無(wú)效的，這個(gè)數字可以說(shuō)很高了。”

什么原因導致了無(wú)效醫療？

無(wú)效醫療不僅僅是中國所特有的，世界上其他國家也都或多或少存在這樣的情況。在馬進(jìn)看來(lái)，我國的無(wú)效醫療行為，很大程度上是醫保的支付制度使然。

“當然，這與醫療健康需求進(jìn)入擴張期、國家面臨的經(jīng)濟下行壓力和財政緊張期所面臨的迫切需要嚴控醫療健康費用的過(guò)快增長(cháng)有關(guān)。結果就是，我們國家的醫保是按項目付費的，這直接激勵了醫院和醫生為患者多提供服務(wù)。”

“大多數醫保部門(mén)都把收支平衡和醫療控費作為落腳點(diǎn)，這實(shí)際上是把矛盾轉移到了醫院身上，醫院還會(huì )進(jìn)一步把這些指標進(jìn)行分級，下放到每一個(gè)醫務(wù)人員身上。這樣的做法，只考慮到醫保考核指標不超支，卻沒(méi)有真正為患者考慮。”

馬進(jìn)坦言，醫保部門(mén)的考核指標，應當是基于醫療價(jià)值而不是基于醫保的控費，不能本末倒置了。

“除了醫保的支付制度不合理，醫療機構本身也存在不少問(wèn)題。”馬進(jìn)介紹說(shuō)，醫療改革應當“以患者為中心”，醫保和醫院之所以存在，是為了給患者提供診療，因此，醫院的診療應當圍繞患者來(lái)進(jìn)行。“只從部門(mén)考核和利益出發(fā)，沒(méi)有從患者的角度考核，才是原因所在。”

如何真正實(shí)現價(jià)值醫療？

“價(jià)值醫療實(shí)現需要聯(lián)動(dòng)很多環(huán)節，包括醫保、醫療機構和藥企。首先，醫保從激勵機制上就要改革：一個(gè)是支付方式改革，不僅要改革醫保部門(mén)對醫院的支付方式，同時(shí)還要改革醫院內部的激勵考核機制，醫務(wù)人員的獎金的分配方式。”

馬進(jìn)指出，醫院內部考核醫生，是基于醫療診治的效果還是基于他們提供的服務(wù)的多少，這個(gè)結果是截然不同的。

“醫學(xué)界”注意到，早在2018年兩會(huì )期間，作為全國政協(xié)委員，馬進(jìn)就提交了《關(guān)于實(shí)施健康精準保障優(yōu)化醫保目錄的建議》的提案，呼吁政府引導建立基于價(jià)值的腫瘤患者醫保支付體系。基于此，馬進(jìn)建議，應實(shí)施醫保精準支付，避免不必要的浪費，提高資金使用效率，此外還能激勵醫生改善治療效果，最終確保醫保的可持續性發(fā)展。

“當然，通過(guò)實(shí)現支付方式改革，比如醫保扶貧、控費等多手段的聯(lián)合，也會(huì )對醫院和醫生的行為產(chǎn)生重要影響。”說(shuō)到這，馬進(jìn)頓了頓，“怎么正確認識醫生這個(gè)職業(yè)，如何正確評價(jià)醫生這個(gè)職業(yè)，如何給到醫生一個(gè)合理的薪酬，這是目前面臨的一個(gè)非常大的挑戰。”

不合理的薪酬體系是根源

當前，中國醫改已經(jīng)觸及醫院的核心——收入來(lái)源和收入分配模式。盡管醫療服務(wù)價(jià)格正在逐步調整，但在“公益性”的前提下，醫院的利益分配機制無(wú)法體現出醫療工作者的社會(huì )價(jià)值。醫療工作者的收入過(guò)低，是一直以來(lái)普遍存在的問(wèn)題。

“我們明知道這是個(gè)扭曲的模式為什么還要運行？”馬進(jìn)補充道，這里面涉及到事業(yè)單位的薪酬體制，凡是事業(yè)單位，要核定人員、核定編制、核定工資，而這個(gè)體制是跟市場(chǎng)脫節的。“不按照市場(chǎng)規律給付醫生薪酬，而是通過(guò)灰色收入來(lái)補充給醫生，并非長(cháng)遠之計。實(shí)際上，從內心深處來(lái)說(shuō)，醫生并不想要這樣的‘合理補償’，他們更愿意獲得正大光明的陽(yáng)光收入。”

馬進(jìn)一針見(jiàn)血地指出，現行的簡(jiǎn)單地按照計劃經(jīng)濟模式給醫生發(fā)放薪資的體制需要進(jìn)行改革。“解決醫生的薪酬問(wèn)題是醫改的核心問(wèn)題，為什么會(huì )出現無(wú)效醫療，為什么出現那么多過(guò)度醫療，從根本上來(lái)說(shuō)是醫生不合理的薪酬制度導致的。”

這一點(diǎn)，國家衛健委體制改革司司長(cháng)梁萬(wàn)年也曾公開(kāi)進(jìn)行過(guò)抨擊：國際上醫務(wù)人員的收入水平一般是社會(huì )平均工資的3-5倍，他們一般是年薪制，相當于一個(gè)“天花板”，預期固定，不受開(kāi)藥、檢查多少影響。相反，我國醫生薪酬制度是確定了“地板”，在基本收入的基礎上，上不封頂。醫生每多開(kāi)一張處方、多做一個(gè)檢查，就會(huì )多一份收入。

“醫生為了獲得更多收入，不得不提供更多的無(wú)效醫療，醫院為了自身營(yíng)收和發(fā)展，在很大程度上也在放任甚至鼓勵醫生這種行為。”馬進(jìn)坦言。

中國醫改的出路在哪？

“現有的模式已經(jīng)無(wú)法適應改革的要求了，深水區下，應當以改革醫生的薪酬體系為核心，去改革醫保的支付方式。”

馬進(jìn)指出，醫改牽扯到大量利益，如果解決不了利益分配的問(wèn)題，是很難推進(jìn)的。“強基層喊了這么多年，忽然發(fā)現，不僅基層患者多，大醫院患者也多。這說(shuō)明我們的醫療，很多時(shí)候是在誘導一些需求，從而出現了基層和大醫院患者都多的情況，這其中有相當一部分是無(wú)效醫療。”

此外，馬進(jìn)還尤其寄希望于移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展。“移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)一定能夠改變當前的醫療模式。”馬進(jìn)尤其重視醫療技術(shù)的革新。他認為，一定要鼓勵和嘗試用新技術(shù)來(lái)重塑醫療模式。現在以大醫院為中心的醫療模式，一定是成本最高的，而且關(guān)注的是末端，不是預防。

“未來(lái)，應當從大健康的角度，從預防的角度去干預，把重點(diǎn)放在前端。”馬進(jìn)說(shuō)，“互聯(lián)網(wǎng)醫療會(huì )打破現有醫療模式的利益驅動(dòng)，重塑醫療模式。而要實(shí)現這一目標，我們的政府尚須在頂層設計上做出努力。”