二甲雙胍傷腎嗎？

作為腎內科醫生，我明確的告訴大家，二甲雙胍不傷腎。但是，二甲雙胍通過(guò)腎臟排泄，嚴重的腎功能下降后，二甲雙胍的排泄障礙，某些患者個(gè)別情況下出現乳酸酸中毒。

不是二甲雙胍損傷腎臟，而是腎功能下降后影響二甲雙胍的排泄。

二甲雙胍于1957年正式用于臨床，是目前歐美國家處方量最大的口服降糖藥，也是美國、歐洲和我國《糖尿病防治指南》中規定的2型糖尿病治療的首選藥物。二甲雙胍歷經(jīng)50余年而不衰，足見(jiàn)其強大的生命力。

二甲雙胍通過(guò)以下作用降低血糖：

1、促進(jìn)脂肪和肌肉吸收和利用葡萄糖；

2、減少葡萄糖經(jīng)消化道吸收；

3、抑制胰高血糖素的釋放；

4、增加胰島素的敏感性。

二甲雙胍與任一其他降糖藥聯(lián)合應用，均可增加降糖療效，這為其成為2型糖尿病的首要治療藥物奠定了堅實(shí)的基礎。此外，二甲雙胍可降低2型糖尿病患者心血管并發(fā)癥，這也正是其最大的優(yōu)勢。

二甲雙胍起效最小劑量500mg/日，最佳有效劑量2000mg/日。二甲雙胍不促進(jìn)胰島素的分泌，所以沒(méi)有低血糖的副作用。

在臨床工作中，仍有部分醫生和患者對二甲雙胍的使用存在誤區。例如，因擔心胃腸道反應而未能發(fā)揮二甲雙胍的劑量?jì)?yōu)勢；擔心引起乳酸酸中毒；擔心二甲雙胍損害腎功能而不敢使用，甚至將蛋白尿也當做禁忌癥。這些擔心使一些原本可從二甲雙胍治療中獲益的患者錯失治療良機。

根據2014我國的《二甲雙胍臨床應用專(zhuān)家共識》：

1、二甲雙胍的主要不良反應是胃腸道反應，多出現在治療的早期(前10周)，隨著(zhù)治療時(shí)間的延長(cháng)，患者可以逐漸耐受或癥狀消失。建議：小劑量起始，逐漸加量，隨餐服用。

2、關(guān)于二甲雙胍與乳酸酸中毒的問(wèn)題，其實(shí)是它“家族的恩怨”，與二甲雙胍的關(guān)系并不大。苯乙雙胍可引起嚴重的乳酸酸中毒，并因此退市。

目前尚無(wú)確切的證據證明二甲雙胍與乳酸酸中毒有關(guān)，Cochrane協(xié)作組權威綜述2010年薈萃分析表明：“沒(méi)有來(lái)自前瞻性對照研究或觀(guān)察性隊列研究的證據表明，與其他降糖治療相比，二甲雙胍治療會(huì )增加乳酸酸中毒的發(fā)生率。”

3、二甲雙胍無(wú)腎毒性。二甲雙胍通過(guò)腎臟排泄，腎功能受損后可能導致藥物蓄積，但并不是說(shuō)，二甲雙胍損害腎功能。

我國的指南仍建議根據腎小球濾過(guò)率的水平調整二甲雙胍的使用：eGFR≥60ml/min無(wú)需減量，45~60ml/min時(shí)減量，<45ml/min時(shí)停用。

2015年DKD（改善糖尿病腎病預后組織）對二甲雙胍的應用有以下建議：

腎小球濾過(guò)率≥45ml/min可以使用二甲雙胍；

<45ml/min時(shí)需要慎重；

<30ml/min應禁用。

但當患者的腎功能穩定，且其他控制血糖的藥物或者其他藥物有明顯的副作用時(shí)，即使eGFR在15-29ml/min也可以使用。

不過(guò)，目前應按照我國的指南使用二甲雙胍，即eGFR<45ml/min時(shí)停用。

美國FDA最近對二甲雙胍有一個(gè)評價(jià)：如果按照藥品說(shuō)明書(shū)使用，二甲雙胍極少會(huì )引起乳酸酸中毒。按藥品說(shuō)明書(shū)使用二甲雙胍時(shí)，乳酸酸中毒增加的風(fēng)險要么為0要么接近于0，不應因此而影響臨床治療方式的選擇。