隨著(zhù)新醫改的推進(jìn)，我國政府越來(lái)越重視“集團化”的發(fā)展戰略。國務(wù)院辦公廳《2011年公立醫院改革重點(diǎn)工作安排》提出，可通過(guò)托管等方式提高縣級醫院的管理和服務(wù)能力。2012年原衛生部《關(guān)于深化城鄉醫院對口支援工作，進(jìn)一步提高縣級醫院醫療服務(wù)能力的通知》中再次提出，支援醫院和受援醫院可以通過(guò)建立醫聯(lián)體、醫院集團、托管等形式，促進(jìn)形成縱向聯(lián)合體和責任共同體。2017年3月召開(kāi)的全國醫改工作會(huì )部署的2017年醫改十大重點(diǎn)工作之一便是全面啟動(dòng)多種形式的醫聯(lián)體建設，并且所有三級公立醫院要全部參與，牽頭組建醫聯(lián)體，打破區域限制，上下貫通，資源下沉，以利益為紐帶，形成管理、責任、發(fā)展共同體。這進(jìn)一步為醫療機構向醫聯(lián)體方向發(fā)展提供了政策導向。

組織架構

江陰市人民醫院是該地區一所規模大、功能全，集醫療、教學(xué)、科研、預防保健、康復為一體的綜合性三級甲等醫院，在近幾年的全國縣級醫院百強排名中始終位居前兩位。醫院總建筑面積20.8萬(wàn)平方米，編制床位1500張，開(kāi)放床位2158張。2016年，醫院門(mén)急診總量175.97萬(wàn)人次，出院患者9.11萬(wàn)人次，手術(shù)3.14萬(wàn)臺次，三四級手術(shù)占比接近70%。

江陰市人民醫院醫聯(lián)體于2014年9月由市人民政府批準成立，在市衛生計生委及醫聯(lián)體指導工作小組指導下，以市人民醫院為核心，由16所醫療衛生機構組成，具體包括三級醫院1所、二級醫院3所、一級醫院2所、衛生院4所、社區衛生服務(wù)中心6所。醫聯(lián)體內部各成員醫療機構的法人地位不變，原財政撥款渠道不變。按照市衛生計生委和醫聯(lián)體指導工作小組要求，以技術(shù)和管理為紐帶加入醫聯(lián)體，在醫聯(lián)體統一業(yè)務(wù)管理下獨立運營(yíng)。醫聯(lián)體設理事會(huì )，理事會(huì )對市衛生計生委和醫聯(lián)體指導工作小組負責，是醫聯(lián)體的決策機構。具體組織架構如圖1所示。

主要目標及合作原則

醫聯(lián)體的建設力求充分發(fā)揮市人民醫院的技術(shù)水平優(yōu)勢，強化三級醫院優(yōu)勢學(xué)科的引導作用，建立醫聯(lián)體內部的分級診療和雙向轉診制度，著(zhù)重促進(jìn)二、三級醫院恢復期（康復期）患者下轉基層醫療機構，急危重癥和疑難雜癥患者上轉至二、三級醫院，實(shí)現“首診在社區、大病進(jìn)醫院，康復回社區”的就醫新格局，實(shí)現各級醫療機構的合理、科學(xué)發(fā)展。醫聯(lián)體成員本著(zhù)自愿、平等、協(xié)同和共贏(yíng)原則組建。(1)自愿原則。核心醫院和成員醫院及成員醫院所隸屬的行政主管部門(mén)自愿結盟。(2)平等原則。成員醫院在醫聯(lián)體內享受的合作方式和相關(guān)利益平等一致。(3)協(xié)同原則。醫聯(lián)體內逐步實(shí)現上下聯(lián)動(dòng)、分工協(xié)作、雙向轉診、分級醫療的醫療服務(wù)形式。(4)共贏(yíng)原則。醫聯(lián)體內強調合作，突出共贏(yíng)，尋求長(cháng)期共同發(fā)展利益。

運行機制

醫聯(lián)體運行機制主要通過(guò)專(zhuān)科領(lǐng)建和資源共享型中心項目建設為主要途徑。專(zhuān)科領(lǐng)建方面，三級醫院派送技術(shù)專(zhuān)家至二級醫院掛職輔導、三級醫院接受二級醫院醫療業(yè)務(wù)人員培訓和觀(guān)摩。依托市人民醫院的管理能力優(yōu)勢，通過(guò)派送管理專(zhuān)家至二級醫院掛職輔導和專(zhuān)題培訓等模式，將三級醫院的先進(jìn)管理模式有針對性地移植到二級醫療機構，實(shí)現醫聯(lián)體內部管理標準和管理效能的同質(zhì)化。資源共享型中心建設方面，利用市人民醫院的設施設備條件及技術(shù)服務(wù)能力，成立了消毒供應、檢驗檢測、影像診斷、病理診斷、遠程會(huì )診5大資源共享型中心。

同時(shí)，接受市人民醫院幫扶的二級醫院，積極幫助一級醫院及社區衛生服務(wù)中心提高醫療、預防、保健、康復、健康教育、計劃生育技術(shù)指導“六位一體”的服務(wù)能力，幫助社區醫療衛生服務(wù)機構開(kāi)展全科醫師、公共衛生醫師、社區護士的崗位培訓，改善社區衛生隊伍結構和素質(zhì)；組織中高級職稱(chēng)醫務(wù)人員到社區醫療衛生服務(wù)機構會(huì )診和教學(xué)查房，幫助社區醫療衛生服務(wù)機構提高醫療服務(wù)質(zhì)量，為社區醫療衛生服務(wù)機構轉診的患者提供便捷的醫療服務(wù)。

初步成效

1、專(zhuān)科領(lǐng)建工作扎實(shí)推進(jìn)

市人民醫院在醫聯(lián)體范圍內，對口第二人民醫院、第四人民醫院、第五人民醫院3所二級醫院開(kāi)展5個(gè)技術(shù)薄弱專(zhuān)科的領(lǐng)建工作。通過(guò)專(zhuān)科對口幫扶、專(zhuān)家定期指導、選派骨干掛職等多種形式，促進(jìn)了專(zhuān)科領(lǐng)建工作的有效落實(shí)。

2、資源共享型中心項目穩步推進(jìn)

根據江陰市衛生計生委《區域衛生資源共享型中心建設實(shí)施意見(jiàn)》，市人民醫院作為資源共享型中心項目的主要建設單位，緊緊圍繞市衛生計生委提出的“以人為本、行政主導、集約利用、規范標準、有序推進(jìn)”的建設原則，積極參與、配合各大中心建設，加強各個(gè)環(huán)節的銜接，扎實(shí)、有序推進(jìn)各項工作。

區域消毒供應中心充分利用優(yōu)質(zhì)硬件條件和技術(shù)優(yōu)勢，實(shí)現優(yōu)質(zhì)醫療資源的城鄉共享，提高醫療安全水平。2016年市人民醫院消毒供應中心配送單位達到22家，共配送無(wú)菌包136396個(gè)，同比上漲27%。檢驗檢測中心運行方面，市人民醫院每天派車(chē)把鄉鎮醫院和社區衛生服務(wù)中心的特殊檢驗項目如腫瘤標志物、激素檢測、甲狀腺功能檢測等項目的標本收到檢測中心進(jìn)行集中檢測，檢驗報告隔天送到有關(guān)醫院。

存在的問(wèn)題

1、頂層設計不足，組織架構松散，合作形式單一

醫聯(lián)體是由跨行政隸屬關(guān)系、跨資產(chǎn)所屬范圍，不同級別、不同類(lèi)別醫院，甚至是不同性質(zhì)的醫療機構組建形成的統一體，條塊分割的管理格局阻礙了醫聯(lián)體的有效整合。醫聯(lián)體頂層設計不足，政府部門(mén)沒(méi)有對醫聯(lián)體組建架構、院際合作方式等通過(guò)政策工具進(jìn)行較為有力的引導。各級醫療機構的功能定位不明確，相互之間仍存在明顯的競爭關(guān)系，加上醫院文化理念、技術(shù)水平、管理方式等差異較大，加大了醫聯(lián)體工作的實(shí)際操作難度。

市人民醫院通過(guò)專(zhuān)科領(lǐng)建與資源共享中心兩個(gè)途徑與下級醫療機構建立起聯(lián)系，盡管取得了一定成績(jì)，但不管從形式還是內容上都與醫聯(lián)體的建設目標有較大差距，沒(méi)有形成責任共同體或利益共同體，局部支援對下級醫院整體服務(wù)能力的提高作用有限。

2、理事會(huì )責權利不清晰，決策效率及資源調配效率不足

醫聯(lián)體章程規定了理事會(huì )具有決策權，但在具體操作過(guò)程中往往只能負責協(xié)調醫聯(lián)體的具體工作事宜。醫聯(lián)體理事會(huì )作為一個(gè)決策組織，不具有獨立的法人地位，也不能獨立承擔法律責任，這不利于建立責權利明晰的決策責任制，無(wú)法有效提高醫聯(lián)體內醫療資源的調配與利用效率，一定程度上影響了醫聯(lián)體的長(cháng)遠發(fā)展。

3、財政投入和政策配套不足，成員單位的積極性不高

組建醫聯(lián)體后，三級醫院將為下級醫院提供技術(shù)、人力、管理及設施設備支持，并提供免費培訓、進(jìn)修等，這無(wú)疑會(huì )額外增加醫院的運營(yíng)負擔。同時(shí)，由于醫農保資金結算、住院費用總控等政策的影響，下級醫院對于某些醫療技術(shù)項目的開(kāi)展以及接收三級醫院下轉患者，也缺乏一定的積極性。

縣級醫院醫聯(lián)體的龍頭單位在人財物等各項資源的實(shí)際配備方面與省市級醫院均有較大的差距，對于醫聯(lián)體的正常運行，尤其在起步階段，仍然需要付出大量的人財物資源。如果沒(méi)有政府部門(mén)的相關(guān)資金和政策扶持，將不利于各項工作的順利推進(jìn)，以及整個(gè)醫聯(lián)體的持續健康運行。

4、醫保和基本藥物制度等政策配套不足制約工作開(kāi)展

促進(jìn)實(shí)現分級診療是組建醫聯(lián)體的目的之一，而現行的醫保制度不足以促進(jìn)醫聯(lián)體內分級診療的實(shí)現，主要表現在兩個(gè)方面：一是各級醫療機構間的醫保報銷(xiāo)比例差距不大，在患者健康意識及支付能力日益增強的情況下，患者可能會(huì )較少考慮結報額的差異直接去大醫院就診，故現行醫保政策對分級診療的引導作用有限，這一點(diǎn)對于縣級醫院醫聯(lián)體更為明顯。

另外，現行的醫保支付制度不利于調動(dòng)各單位的積極性和醫療資源的優(yōu)化配置。如很多接受對口幫扶的科室在第一年服務(wù)人次和業(yè)務(wù)收入都大幅增長(cháng)，但受制于醫保限額結算，又只能控制患者數，這樣就造成下級醫院對于某些醫療技術(shù)項目的開(kāi)展以及接收三級醫院下轉患者，也缺乏一定的積極性。同時(shí)，基本藥物制度也是阻礙醫聯(lián)體發(fā)展的重要因素。基層醫療機構按規定100％使用基本藥物，但基本藥物的品種規格及數量有限，致使患者下轉時(shí)得不到康復治療所需的藥品，不得不再次到上級醫院購藥。鑒于此，患者甚至不愿下轉，某種程度上阻礙了醫聯(lián)體內部的雙向轉診。