1號人物：ACEI血管緊張素轉化酶抑制劑

　　一號代表：依那普利、卡托普利、苯那普利、賴(lài)諾普利等

　　ACEI是通過(guò)競爭性抑制ACE（血管緊張素轉化酶）發(fā)揮降壓作用的一類(lèi)藥物。自20世紀80年代上市以來(lái)，大量循證醫學(xué)證據顯示，該類(lèi)藥物對于高血壓患者具有良好的靶器官保護和心血管終點(diǎn)事件預防作用，ACEI以其顯著(zhù)的降壓作用及廣泛的應用范圍成為高血壓治療的基石之一。

　　雖然ACEI具有良好的耐受性，但仍可能出現罕見(jiàn)且危險的不良反應，其禁忌證如下：

　　（1）絕對禁忌證：

　　①妊娠：ACEI可影響胚胎發(fā)育，育齡女性使用ACEI時(shí)應采取避孕措施；計劃妊娠的女性應避免使用ACEI；

　　②血管神經(jīng)性水腫：可引起喉頭水腫，呼吸驟停等嚴重不良反應，危險性大；臨床一旦懷疑血管神經(jīng)性水腫，患者應終身避免使用ACEI；

　　③雙側腎動(dòng)脈狹窄：可因急性腎缺血腎小球灌注壓不足引起急性腎損傷；

　　④高鉀血癥（＞6.0mmol/L）：ACEI抑制醛固酮的分泌導致血鉀濃度的升高，較常見(jiàn)于慢性心力衰竭、腎功能不全以及補充鉀鹽或聯(lián)用保鉀利尿劑的患者。

　　（2）相對禁忌證：

　　①血肌酐水平顯著(zhù)升高（＞265μmol/L）；

　　②高鉀血癥（＞5.5mmol/L）；

　　③有癥狀的低血壓（＜90mmHg），多見(jiàn)于心力衰竭，血容量不足等RAAS激活的患者；

　　④有妊娠可能的女性；

　　⑤左室流出道梗阻的患者。

　　臨床用藥注意事項

　　（1）盡量選擇長(cháng)效制劑以平穩降壓，同時(shí)避免使用影響降壓效果的藥物，如大部分非甾體抗炎藥（其中阿司匹林劑量≥300mg時(shí)）、激素等；

　　（2）應用ACEI治療前應檢測血鉀、血肌酐以及估算腎小球濾過(guò)率（eGFR），給藥由小劑量開(kāi)始，在患者可耐受的前提下，逐漸上調至標準劑量；治療2~4周后應評價(jià)療效并復查血鉀、血肌酐與eGFR，若發(fā)現血鉀升高（＞5.5mmol/L）、eGFR降低＞30%或血肌酐增高＞30%以上，應減小藥物劑量并繼續監測，必要時(shí)停藥；

　　（3）出現干咳、低血壓等不良反應時(shí)應積極處理，避免引起患者治療依從性的下降；

　　（4）若單藥治療血壓控制不佳時(shí)，則應考慮加量或采用聯(lián)合治療方案，禁止ACEI與ARB聯(lián)合使用。

　　二號人物：ARB（血管緊張素受體阻滯劑）

　　二號代表：氯沙坦、纈沙坦、坎地沙坦等

　　ARB是繼ACEI后對高血壓及心血管疾病等具有良好作用的降壓藥物。ARB與ACEI相比同樣具有良好的降壓效果，且無(wú)ACEI的干咳、血管緊張性水腫等不良反應，患者治療依從性更高，已成為一線(xiàn)降壓藥物，在臨床得到了廣泛應用。

　　ARB除降壓外，還具有心血管、腎臟保護及改善糖代謝的作用，優(yōu)先選用的人群包括高血壓合并左室肥厚、心功能不全、房顫、冠心病、糖尿病腎病、微量白蛋白尿或蛋白尿、代謝綜合征及不能耐受ACEI的患者，在臨床中也應注意其不良反應及禁忌證。

　　禁忌證：

　　（1）ARB可致畸，禁止用于妊娠高血壓患者；

　　（2）ARB擴張腎小球出球小動(dòng)脈，導致腎小球濾過(guò)率（GFR）下降，肌酐水平升高，血鉀升高，因此高血鉀或雙側腎動(dòng)脈狹窄患者禁用ARB。

　　注意事項：

　　（1）因ARB擴張腎小球出球小動(dòng)脈＞擴張腎小球入球小動(dòng)脈，腎小球濾過(guò)壓下降，腎功能減退、GFR下降、血肌酐和血鉀水平升高。因此，對慢性腎臟病（chronickidneydisease，CKD）4期或5期患者，ARB初始劑量減半并嚴密監測血鉀、血肌酐水平及GFR的變化；血肌酐水平≥3mg/dl者，慎用ARB；

　　（2）單側腎動(dòng)脈狹窄患者使用ARB應注意患側及健側腎功能變化；

　　（3）急性冠狀動(dòng)脈綜合征或心力衰竭患者，先從小劑量ARB起始（約常規劑量的1/2），避免首過(guò)低血壓反應，逐漸增加劑量至患者能夠耐受的靶劑量；

　　（4）對有高鉀血癥和腎損傷的患者，避免使用ARB+ACEI，尤其是ARB+ACEI+鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑；

　　（5）ARB致咳嗽的發(fā)生率遠低于A(yíng)CEI，但仍有極少數患者出現咳嗽。

　　三號人物：CCB（鈣通道阻滯劑）

　　三號代表：維拉帕米、硝苯地平、地爾硫卓等

　　CCB可作為一線(xiàn)降壓藥物用于各年齡段、各種類(lèi)型的高血壓患者，療效的個(gè)體差異較小，但由于其藥理作用，也具有相應的禁忌證、不良反應和注意事項，現總結如下：

　　禁忌證：

　　（1）二氫吡啶類(lèi)CCB：明確的血管擴張作用，短中效的CCB在降壓的同時(shí)會(huì )出現反射性心率加快，相對禁用于高血壓合并快速性心律失常患者；

　　（2）非二氫吡啶類(lèi)CCB：由于非二氫吡啶類(lèi)CCB的心臟親和性及其對心肌、竇房結功能、房室傳導的負性肌力和負性傳導作用，維拉帕米與地爾硫卓禁用于二至三度房室傳導阻滯患者，并相對禁用于心力衰竭患者。

　　注意事項：

　　（1）由于CCB擴張血管降壓，必然出現反射性交感激活、心率加快、血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)并抵抗其降壓作用，故應盡量使用長(cháng)效制劑，其降壓平穩持久有效，不良反應小，患者耐受性好、依從性高；

　　（2）硝苯地平、維拉帕米與地爾硫卓均有明顯的負性肌力作用，應避免用于左室收縮功能不全的高血壓患者；

　　（3）非二氫吡啶類(lèi)CCB有明顯的負性傳導作用，存在心臟房室傳導功能障礙或病態(tài)竇房結綜合征的高血壓患者應慎用維拉帕米、地爾硫卓。同時(shí)非二氫吡啶類(lèi)CCB與β受體阻滯劑聯(lián)用可誘發(fā)或加重緩慢性心律失常和心功能不全。