肝臟具有強大的儲備代償及再生能力。除外傳統的血清生物化學(xué)指標及在此基礎上建立的綜合評分模型，完整的肝臟功能評估還應包括肝臟儲備功能和功能性肝臟體積等。本文現就目前臨床中的常用肝功能評價(jià)方法及進(jìn)展進(jìn)行綜述。

　　1.傳統肝功能血清生物化學(xué)指標

　　血清生物化學(xué)指標是目前臨床上最常用的評價(jià)肝功能的指標，可反映肝臟的合成代謝、肝細胞有無(wú)受損及嚴重程度、肝臟的分泌排泄及解毒功能等。由于肝功能的復雜性，單一的血清生物化學(xué)指標對肝臟疾病的評價(jià)具有一定局限性。臨床中常用的生物化學(xué)指標如下。

　　1.1功能性肝臟體積測定技術(shù)

　　膽紅素是膽色素的一種，是體內鐵卟啉化合物的主要代謝產(chǎn)物。血清膽紅素水平反映了肝細胞通過(guò)肝臟網(wǎng)狀內皮系統對膽紅素進(jìn)行攝取、結合和排泄的能力。當肝細胞受損時(shí)，肝臟對膽紅素的處理能力下降，血膽紅素水平升高。除了原發(fā)性肝臟病變，肝前的病理生理改變（溶血）或肝后阻塞（外科性膽管梗阻）等同樣可引起血膽紅素水平升高。在特殊疾病背景下，肝內肝外因素同時(shí)存在，導致血清膽紅素水平的異常，這需要臨床醫生結合實(shí)際情況進(jìn)行鑒別。

　　1.2血清氨基轉移酶

　　常用的氨基轉移酶有丙氨酸氨基轉移酶（ALT）和天門(mén)冬氨酸氨基轉移酶（AST）。ALT及AST的升高通常反映肝臟疾病的活動(dòng)性，診斷肝細胞損害的敏感性較高，通常可先于臨床癥狀出現指標異常，但隨著(zhù)肝損傷程度的加重，肝細胞大量壞死，氨基轉移酶耗竭，反而在重癥肝病階段出現氨基轉移酶下降的現象，其升高水平并不能準確反映肝臟疾病的嚴重程度及評價(jià)預后。總的說(shuō)來(lái)，氨基轉移酶是反映肝細胞損害的敏感指標，但不能用于準確評價(jià)肝功能損傷程度。

　　1.3血清白蛋白

　　血清白蛋白僅由肝臟合成，半衰期為20天，可反映肝臟在一定時(shí)間段內合成功能的狀態(tài)。當肝細胞出現大量壞死，剩余功能不能完全代償時(shí)，可出現白蛋白水平下降。此外，血清白蛋白水平還受個(gè)體營(yíng)養狀態(tài)及醫源性治療因素的影響。因此，在醫療實(shí)踐中，血清白蛋白僅能部分反映肝臟的合成能力。

　　1.4凝血酶原時(shí)間

　　凝血酶原時(shí)間（PT）是外源性凝血系統最常用的篩選試驗，與肝臟合成的凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的水平及生物學(xué)活性相關(guān)。當出現嚴重肝實(shí)質(zhì)細胞損害時(shí)，可導致凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的合成障礙及生物學(xué)活性下降，從而導致凝血酶原時(shí)間延長(cháng)。PT有4種實(shí)驗室報告方式：秒、凝血酶原活動(dòng)度（PTA）、凝血酶原時(shí)間比率（PTR）和國際標準化比率（INR）。PT檢測結果受抗凝劑與檢測試劑盒、儀器校正和實(shí)驗室技術(shù)、標本采集及保存等諸多因素的影響，實(shí)驗室內部以及不同實(shí)驗室間檢測結果差異較大。在PT的4種實(shí)驗室報告形式中，PTA與INR是最常用的評價(jià)指標。在國際上通常將INR＞1.5作為肝衰竭診斷標準之一，而在國內則更多將PTA＜40%作為公認的肝衰竭診斷界限。

　　1.5ALP和GGT

　　堿性磷酸酶（ALP）主要存在于肝臟的毛細膽管、骨、腎和胎盤(pán)中；γ-谷氨酰轉肽酶（GGT）主要存在于肝、胰、脾、腎、心、腦等細胞膜上。當存在肝實(shí)質(zhì)損害或毛細膽管到膽總管開(kāi)口任何層面的膽汁淤積或膽道梗阻時(shí)均可導致ALP和GGT升高。

　　2.肝功能模型

　　肝臟是身體內以代謝功能為主的器官，任何單一的指標都難以全面反映其功能狀態(tài)，因而在長(cháng)期的臨床實(shí)踐中建立了不同的多個(gè)指標聯(lián)合的肝功能評估及預后模型，比較有代表性的包括Child-Pugh分級（CTP）、終末期肝病預后模型（MELD）、英國愛(ài)丁堡大學(xué)皇家學(xué)院標準、Yale模型、Europe模型以及Mayo模型，其中最具有代表性的為CTP分級及MELD評分。

　　2.1CTP分級

　　CTP分級評分是由Child和Turcotte創(chuàng )立，Pugh予以完善形成的，是對肝性腦病、腹腔積液、總膽紅素、凝血功能及白蛋白5個(gè)指標的分段賦值及累計評分。CTP分級評分的相關(guān)指標為均常規檢查項目，數據易得，計算方便，廣泛應用于肝硬化患者預后、肝葉切除及肝臟介入術(shù)術(shù)前評估及預后預測。但在臨床應用過(guò)程中，CTP分級評分也有一定局限性：①CTP分級評分中使用了腹腔積液和肝性腦病等主觀(guān)性較大且易受人為因素影響的指標；②CTP分級評分對病情的評價(jià)存在非連續性，在同一分級內的患者，病情嚴重程度可能差別較大；③CTP分級評分中并未納入肝腎綜合征、消化道出血和嚴重感染等可能直接危及生命的肝病并發(fā)癥指標，對該部分患者的病情評價(jià)存在嚴重偏倚；④CTP分級評分狹窄，存在“地板”“天花板”效應，特別是對重癥患者的區分存在困難。

　　2.2MELD及其衍生評分模型

　　MELD評分是由Kamath等于2000年創(chuàng )立的判斷終末期肝病的評分模型。與CTP分級評分相比，MELD評分對終末期肝病患者3個(gè)月生存率的判斷較為準確。MELD評分的計算采用了對數方式，減輕了極端數據的影響。MELD評分的主要指標均為客觀(guān)的實(shí)驗室數據，唯一的主觀(guān)指標是病因，在去除后，對MELD評分的預測能力并無(wú)顯著(zhù)影響。但MELD評分亦存在一定的局限性：①血清膽紅素、肌酐和INR受患者疾病狀態(tài)，如感染、維生素K缺乏及利尿藥物治療等因素的影響；②MELD評分未包括任何臨床癥狀的判斷以及肝硬化門(mén)脈高壓癥的致命并發(fā)癥等因素，因而在一些情況下并不能全面反映肝臟的實(shí)際損傷程度。除了MELD-Na評分模型外，近10年來(lái)，MELD評分還衍生出了連續性MELD評分、MELD加權評分以及終末期肝病模型評分與血鈉比值（MESO指數）等模型。在對肝硬化肝功能衰竭患者短期預后的判斷中，MELD及MELD-Na仍然具有較高的準確性，MELD加權評分和MESO指數也具有一定的應用價(jià)值，但需要進(jìn)一步研究。

　　2.3里爾模型

　　里爾模型（Lillemodel）是由法國里爾大學(xué)的Louvet等通過(guò)前瞻性研究320例嚴重酒精性肝病患者使用激素治療前后的臨床療效而建立的關(guān)于嚴重酒精性肝病患者的生存預后模型。該模型納入了6個(gè)可重復指標：年齡、腎功能、白蛋白、膽紅素、凝血酶原時(shí)間以及治療7天后膽紅素的動(dòng)態(tài)變化。其對嚴重酒精性肝病患者6個(gè)月生存預后的判斷具有較高的特異性和敏感性，ROC曲線(xiàn)下的AUC值顯著(zhù)高于傳統的MELD評分和CTP評分。但目前關(guān)于里爾模型的研究多集中在酒精性肝病的功能評價(jià)及預后判斷上，是否可廣泛應用于其他病因基礎上的終末期肝病評價(jià)仍有待進(jìn)一步研究。

　　3.肝臟儲備功能的量化評估方法

　　3.1吲哚菁綠清除試驗

　　以吲哚菁綠（ICG）清除試驗為代表的肝臟儲備功能量化評估方法主要是指在一定時(shí)間內，通過(guò)分析肝功能特定指示物在受試者體內的動(dòng)態(tài)變化而開(kāi)展的檢驗。ICG清除試驗是目前應用最廣泛的肝臟儲備功能動(dòng)態(tài)檢驗手段。ICG化學(xué)名為吲哚菁綠，無(wú)毒，有特定的光吸收峰，便于光學(xué)測定。靜脈注入后，全部選擇性地被肝細胞攝取，并直接以游離形式由肝細胞分泌至膽汁，ICG的排泄的速度可直接反映肝細胞總量或肝實(shí)質(zhì)的生物學(xué)功能總量。血液中的ICG濃度與時(shí)間呈反比例關(guān)系，連續測定ICG濃度可繪制濃度-時(shí)間曲線(xiàn)。ICG清除試驗以15分血液中ICG滯留比例（ICG-R15）、血漿ICG清除率（ICG-K）和有效肝血流量（EHBF）等作為衡量指標，量化評估剩余功能性肝細胞量的多少，反映肝臟有效儲備功能狀態(tài)。

　　3.2其他肝儲備功能的定量檢查

　　包括動(dòng)脈血酮體比、利多卡因代謝試驗、氨基比林清除試驗及糖耐量試驗等，但由于對肝臟儲備功能評估的臨床價(jià)值尚未獲得統一意見(jiàn)，或因其檢測方法繁瑣，尚未能在臨床上常規應用。

　　4.功能性肝臟體積測定技術(shù)

　　隨著(zhù)計算機技術(shù)的發(fā)展，利用影像學(xué)技術(shù)可以較為準確地計算出肝臟功能性體積。

　　4.1計算機斷層掃描技術(shù)

　　計算機斷層掃描（CT）的主要方式包括CT灌注成像及CT肝容積測量技術(shù)。Tong等的研究中，以CT測量的肝臟體積與標準肝臟體積之比反映肝臟體積在急性肝衰竭疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的變化，并將該比值用于判斷急性肝衰竭的預后。研究結果顯示：在急性肝衰竭中，CT測量的肝臟體積/標準肝臟體積（CTLV/SLV）＜83.9%提示預后不良。但CT僅能測量肝臟體積，無(wú)法準確判斷肝實(shí)質(zhì)病變對肝功能的影響，因此在合并肝實(shí)質(zhì)病變的肝功能評估中仍需更多地依賴(lài)臨床醫師的個(gè)人經(jīng)驗。

　　4.2單光子發(fā)射計算機斷層成像術(shù)

　　99TcmGSA顯像技術(shù)通過(guò)使用放射性锝元素標記半乳糖化人血清白蛋白（GSA）作為顯像劑，經(jīng)靜脈給藥后迅速選擇性地被肝細胞攝取，與肝細胞漿膜表面的去唾液酸糖蛋白受體結合，用SPECT動(dòng)態(tài)檢測肝細胞攝取顯象劑的情況，并以此評價(jià)肝臟功能儲備及肝臟功能的三維分布。相對而言，SPECT是目前檢測肝功能儲備較好的影像技術(shù)。

　　由于引起肝功能損傷的原因較多，既有肝臟本身的疾病，也可繼發(fā)于其他系統的疾病，對肝功能損傷的全面評價(jià)顯得較為困難。目前評估肝臟功能的檢查很多，無(wú)論是血清學(xué)指標還是影像學(xué)評價(jià)，至今尚無(wú)一種檢查可以全面評估肝功能，每種方法均有其局限性。因此全面的肝功能評估還應包括臨床病史、體格檢查甚至病理學(xué)檢查。而作為指導治療方案的選擇和預測手術(shù)風(fēng)險的肝功能評價(jià)體系更應包括對全身多臟器功能的綜合評價(jià)，而不僅僅是單一肝功能的評價(jià)。相信隨著(zhù)臨床及基礎醫學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，新技術(shù)、新方法的不斷出現，肝功能評價(jià)體系將越來(lái)越完善。