醫改已進(jìn)入深水期，醫保及其支付方式的改革未來(lái)走向何處？藥品零加成實(shí)施之后，醫院發(fā)展何去何從？日前，在上海交通大學(xué)醫學(xué)院附屬瑞金醫院舉辦的H7SUMMIT醫院管理高峰論壇上，國內頂級醫院與政府決策機構的管理者就此展開(kāi)了討論。

　　有限醫保資金與無(wú)限醫療需求，醫保支付怎么改？

　　國家人力資源與社會(huì )保障部社保中心處長(cháng)段政明介紹，2013年，我國醫保參保人數突破13億，從制度層面實(shí)現了全民醫保。但是，在實(shí)現巨大成績(jì)的同時(shí)，巨大困難也凸顯：我們有限的醫療保險資金和參保人員對于醫療服務(wù)的需求之間有著(zhù)極大的差距。這個(gè)鴻溝如何填補？

　　“參保人員的價(jià)值是看好病、少花錢(qián)；醫院的價(jià)值是看好病、收好錢(qián)；醫保的價(jià)值是看好病、花好錢(qián)。”段政明說(shuō)，在“看好病”這個(gè)目標上，三方一致，在經(jīng)濟目標上略有差異。“推進(jìn)醫保支付方式改革，就是在這三者關(guān)系中找到平衡支點(diǎn)。”他提出三個(gè)層面的改革方式，第一，在宏觀(guān)層面實(shí)行醫療保險收支預算管理；第二，在中觀(guān)層面實(shí)行醫療保險對定點(diǎn)醫療機構付費的總額控制；第三，在微觀(guān)層面分類(lèi)改革，如在普通門(mén)診和基層醫療機構，要探索實(shí)行按人頭付費；在住院和門(mén)診大病治療，要探索實(shí)行按病種付費、按抵押金付費及按定額付費。

　　近年來(lái)，關(guān)于醫保總額控制的討論不少。段政明提出幾個(gè)重點(diǎn)，“我們是總額控制，不是總額限制；我們控制的是費用，不是控制服務(wù)；我們控制的是過(guò)快增長(cháng)的、浪費的費用。”他指出一種現象，比如設置了某病種按照1.2萬(wàn)元定額付費，它只應該是個(gè)付費計算的單位，但如果醫院管理不善，很容易異化成“每個(gè)患者都收一萬(wàn)二”，“我們允許有的病例是一萬(wàn)六，有的是八千，而不是費用到了一萬(wàn)二就讓患者重新出院再入院。”

　　藥品零加成之后的“大窟窿”怎么補？

　　醫藥分開(kāi)時(shí)代來(lái)臨，藥品零差率讓許多醫院深感迎來(lái)了發(fā)展的瓶頸期。2016年新年伊始，中南大學(xué)湘雅醫院開(kāi)始了藥品零差率的試水。院長(cháng)孫虹表示，準確來(lái)說(shuō)，應該是“以藥品零差率為核心的城市公立醫院綜合改革”，因為它還包括大型診療設備檢查費的降價(jià)及醫用耗材的限價(jià)等。一年半后，孫虹帶來(lái)了醫院運營(yíng)管理的啟示。

　　“藥品、耗材、檢查費降價(jià)之后，許多醫院都面臨總體收入的減少，大窟窿怎么補？一是提高醫療服務(wù)價(jià)格，占80%，此外政府補貼10%，醫院消化10%。”他坦言，運轉一年時(shí)，湘雅醫院虧損2個(gè)多億，如實(shí)向中央和地方政府報告后，總結經(jīng)驗提出了“一院一測”的補償測算，后來(lái)也成為其它醫院的借鑒模式。目前，在第三輪醫療服務(wù)費用調整后，湘雅醫院的零差率補償已達到77%。然而即便如此，醫院仍需加強內部運營(yíng)管理面對改革的壓力。

　　孫虹提出，未來(lái)是否可以對公立醫院與企業(yè)合作經(jīng)營(yíng)醫療業(yè)務(wù)出臺更加具體的規定與限制，“如果將院內的藥學(xué)部、藥學(xué)系統與社會(huì )企業(yè)合作，那么合作方經(jīng)營(yíng)行為中出現的違規問(wèn)題誰(shuí)來(lái)?yè)煟?rdquo;此外他也認為，目前部分省市提出的帶量采購，可能不但不能降低藥品的虛高，反而可能推動(dòng)虛高，這也是相關(guān)政策制定部門(mén)需要注意的。

　　在目前的格局下，孫虹帶來(lái)了一些經(jīng)驗。“院內對每個(gè)業(yè)務(wù)科室一年到三年內的藥占比下降程度做了分配方案，根據是否達標在勞務(wù)費中進(jìn)行獎懲，爭取在短期把藥占比降到合理值。”他認為，保障程序正確、保障低價(jià)中標，自然通過(guò)市場(chǎng)調節來(lái)梳理流通領(lǐng)域，才能實(shí)實(shí)在在把藥品價(jià)格虛高降下來(lái)。

　　中山大學(xué)附屬第一醫院藥學(xué)部主任陳孝則從專(zhuān)業(yè)角度介紹了醫院藥學(xué)質(zhì)量該如何管理。“近年來(lái)，幾則關(guān)于過(guò)期輸液的新聞都曾引起了很多爭論。坦誠說(shuō)，在參加一些醫院藥品質(zhì)量管理等級評審時(shí)，目前還是存在一些細節問(wèn)題。”陳孝坦言，發(fā)錯藥、過(guò)期輸液、處方代簽、庫房存放不當等情況幾乎不會(huì )出現在任何醫院藥學(xué)部的檢查報告中，但實(shí)際情況真的毫無(wú)差錯嗎？為此，陳孝認為，醫院必須成立藥學(xué)質(zhì)量管理小組，且不能只是“走過(guò)場(chǎng)”的空架子，質(zhì)量管理需要落實(shí)在具體指標上，如藥占比、抗菌藥物控制等。