醫院藥房的去留存廢也成為業(yè)內討論的熱點(diǎn)。

　　“我們對藥房的運行做過(guò)標化測算，平均每人每年的成本約為15萬(wàn)元，我院藥房共有80名員工，一年的運行成本是1200萬(wàn)元。”談起醫院藥房，東部某省份一家縣級公立醫院的院長(cháng)一肚子苦水。

　　這家年收入接近8億元的縣級公立醫院，從2013年開(kāi)始取消藥品加成，每年因此損失的收入達5000萬(wàn)元左右，調整醫療服務(wù)價(jià)格、政府財政投入，把各種來(lái)源的補償經(jīng)費全算上，醫院仍然有大約2000萬(wàn)元的“窟窿”需要自己填。

　　一位藥品流通行業(yè)資深人士舉例，一個(gè)年銷(xiāo)售額1億元的醫院藥房，每年的運營(yíng)費用需要300萬(wàn)元左右。

　　“而由于實(shí)行藥品零差率銷(xiāo)售，醫院的藥品銷(xiāo)售不再直接產(chǎn)生利潤，因此無(wú)論是1萬(wàn)元的銷(xiāo)售額還是1億元的銷(xiāo)售額，都不會(huì )給公立醫院帶來(lái)任何賬面收益。”北京大學(xué)醫藥管理國際研究中心管曉東博士說(shuō)，“從理論上講，藥品銷(xiāo)售額越大，所帶來(lái)的存儲、人力等成本就越大，虧損就越大，醫院藥房一下從利潤來(lái)源變成了成本包袱。”

　　一位不愿透露姓名的大型公立醫院管理者表示，在取消藥品加成后的補償重構過(guò)程中，藥房的運行成本沒(méi)有得到任何體現，醫院完全是免費進(jìn)行藥品調配，“既沒(méi)有從患者那里得到補償，也沒(méi)有從政府那里得到補償，肯定沒(méi)有哪位院長(cháng)愿意維持一個(gè)龐大門(mén)診藥房的運轉支出”。

　　取消藥品加成后，如何維持門(mén)診藥房的運轉已經(jīng)成為公立醫院管理者面臨的一大課題，而醫院藥房的去留存廢也成為業(yè)內專(zhuān)家討論的熱點(diǎn)，不少院長(cháng)都在積極地為這個(gè)成本中心尋找“接盤(pán)手”。

　　取消藥品加成的下一步是真正實(shí)現醫藥分業(yè)。

　　“按照新一輪醫改的思路往下走，取消藥品加成的下一步應該是真正實(shí)現醫藥分業(yè)。”南京中醫藥大學(xué)經(jīng)貿管理學(xué)院院長(cháng)田侃表示，醫藥分業(yè)既是國內認同的改革方向，也有成熟的國際經(jīng)驗可尋，但在實(shí)際推進(jìn)中遇到了現實(shí)困難。

　　專(zhuān)家表示，國際通行的所謂醫藥分業(yè)，是指醫師對患者有診斷權和處方權，藥師有參與臨床藥物治療權、審核和調配處方權；在這種職責分工的基礎上，醫院不設門(mén)診藥房只設住院藥房，門(mén)診患者憑醫師處方自主選擇社會(huì )藥店購藥，醫院通過(guò)醫療技術(shù)和服務(wù)收取費用，藥品收入占醫院收入的比重很小。醫藥分業(yè)既可以避免因醫生與藥品處方存在利益關(guān)系而衍生的大處方問(wèn)題；也會(huì )通過(guò)藥師對處方的審核和調配，使藥品使用更趨于科學(xué)規范。

　　改革期間，我國也在引導實(shí)施醫藥分業(yè)。2014年，商務(wù)部、國家衛生計生委等6部門(mén)聯(lián)合發(fā)文鼓勵采取多種方式推進(jìn)醫藥分開(kāi)，提出在公立醫院改革試點(diǎn)城市，探索由規模較大、質(zhì)量控制嚴格、執業(yè)藥師藥事服務(wù)制度完備、誠信記錄好的零售藥店，承擔醫療機構門(mén)診藥房服務(wù)和其他專(zhuān)業(yè)服務(wù)；逐步形成醫師負責門(mén)診診斷，患者憑處方到醫療機構或零售藥店自主購藥的新模式。

　　“但是，由于各種先天不足和機制扭曲，我國真正實(shí)現醫藥分業(yè)困難重重。”管曉東認為，高水平藥學(xué)專(zhuān)業(yè)人員嚴重短缺，具有醫保資質(zhì)的社會(huì )藥店數量有限，這些都導致公立醫院外流的處方很難被有效承接；而“在我國醫療服務(wù)收費體系甚至社會(huì )分工中，歷來(lái)缺失專(zhuān)業(yè)藥學(xué)服務(wù)價(jià)值的體現，更是一個(gè)一直被忽視的重要原因”。

　　與之相關(guān)的是，我國醫療行業(yè)一直沒(méi)有設立處方審核調配、指導臨床合理用藥等專(zhuān)業(yè)藥學(xué)服務(wù)收費項目，在醫改推進(jìn)過(guò)程中也沒(méi)有對此加以體現。

　　“醫藥分開(kāi)”多為藥房托管。

　　各地一直在以醫藥分開(kāi)、藥房剝離的名義開(kāi)展改革探索和嘗試。

　　2016年7月，廣東省廣州市婦女兒童醫療中心招標后遴選廣藥集團廣州醫藥有限公司，與其共同開(kāi)展門(mén)診藥事服務(wù)管理創(chuàng )新。經(jīng)過(guò)前期信息化建設和物流延伸改造，廣州婦兒中心關(guān)閉院內門(mén)診藥房，由廣藥公司在醫院附近設立大眾醫藥婦兒中心店，承接廣州婦兒中心門(mén)診患者的藥品調配工作，同時(shí)接收醫院藥劑科的大部分工作人員。患者在院內完成藥品繳費后，領(lǐng)取醫院開(kāi)具的售藥憑證，到大眾婦兒店掃碼取藥，患者享受醫保待遇的實(shí)施主體仍為廣州婦兒中心。

　　北京大學(xué)醫藥管理國際研究中心史錄文教授曾對廣州婦兒中心進(jìn)行實(shí)地調研。他介紹，該院的長(cháng)期計劃是逐步推進(jìn)醫藥分家，門(mén)診用藥全部在簽約藥店取藥，逐步將取藥點(diǎn)擴充至廣藥集團旗下的60多家藥店，最終擴展到所有有資質(zhì)和條件的藥店，完全剝離門(mén)診藥房。

　　“作為門(mén)診藥房的延伸不對外零售，同時(shí)處方權和費用收取仍保留在醫院，說(shuō)明這家院外定點(diǎn)定向藥店并未能完全承載醫院的門(mén)診藥房服務(wù)，目前的醫藥分開(kāi)探索僅是一種不完全的藥房‘物理’剝離模式。”但史錄文同時(shí)表示，相關(guān)信息化建設和流程改造，為真正實(shí)現醫藥分開(kāi)做好了電子處方外配的技術(shù)準備。史錄文認為，現有制度條件下，剝離門(mén)診藥房、實(shí)現醫藥分開(kāi)的另一大障礙來(lái)自醫保報銷(xiāo)。“各地具有醫保定點(diǎn)資質(zhì)并能實(shí)現即時(shí)結算的社會(huì )藥店太少，即使真正剝離醫院門(mén)診藥房、完全實(shí)現處方外配，也沒(méi)有足夠的藥店承接這些醫保處方。”

　　一位醫改政策專(zhuān)家表示，廣州婦兒中心探索的所謂醫藥分開(kāi)，暗含來(lái)自藥品銷(xiāo)售方面的利益來(lái)源，是一種變相的藥房托管。實(shí)際上，藥房托管已經(jīng)成為各地公立醫院應對藥品零差率銷(xiāo)售，轉移藥房運行成本的改革之策，大有“蔚然成風(fēng)”之勢，“但這掩蓋不了眾多關(guān)于藥房托管利弊是非的爭議”。