政府和專(zhuān)家說(shuō)公立醫院不能逐利，公立醫院院長(cháng)說(shuō)你的投入和補貼不夠，我只能自己賺錢(qián)養活自己；醫生說(shuō)自己學(xué)歷高工作累理應高薪，結果醫院給的工資不高回扣紅包現象突出，老百姓說(shuō)你們醫生都是社會(huì )平均工資的快2倍了，夠高的了……這算一團亂麻了吧？怎么解

　　“蘊含錯誤激勵機制的薪酬制度導致的行為扭曲，是我國醫療領(lǐng)域當前存在的各種問(wèn)題的總根源。”在5月20日召開(kāi)的清華大學(xué)醫院管理與教育高峰論壇上，北京市衛生計生委員會(huì )副主任鐘東波說(shuō)。鐘東波將我國公立醫院醫生薪酬制度總結為三大特征：“低水平”“經(jīng)濟掛鉤”“不透明”。而這三大特征也導致了這些公立醫院醫生薪酬制度的弊端。

　　其中，“低水平”是指醫生收入較低，根據去年國務(wù)院發(fā)展研究中心的研究，OECD(經(jīng)濟合作與發(fā)展組織，是由35個(gè)市場(chǎng)經(jīng)濟國家組成的政府間國際經(jīng)濟組織)的國家，醫生這個(gè)職業(yè)的薪酬水平是社會(huì )平均工資的2.5～4倍，而我國不到兩倍。“不透明”則是指醫生的各種灰色收入，包括紅包、回扣等。

　　鐘東波指出，“低水平”容易導致醫生正規工作努力程度下降，包括減少出普通門(mén)診，樂(lè )于增加特需醫療，“這不符合公立醫院的定位”。而“不透明”的情況使政府無(wú)從知曉醫生具體收入是多少，從而也無(wú)法對其進(jìn)行調控。

　　但是，在鐘東波看來(lái)，最大的弊端則在于公立醫院的逐利機制。

　　“經(jīng)濟掛鉤”是要害問(wèn)題

　　“經(jīng)濟掛鉤”是指將醫生的收入與其對醫院的貢獻掛鉤，鐘東波指出，“非營(yíng)利機構的基本特征是結余不可分配，但是我們的公立醫院收入結余拿出來(lái)分配，這違背公立機構的分配制度。”

　　一些醫院為了增加收入，“開(kāi)始挑肥揀瘦，選擇性提供服務(wù)，根據利潤率調整服務(wù)內容和數量，增加高利潤率的服務(wù)，減少公益性的服務(wù)。比如兒科收入低、成本高、風(fēng)險高，所以減少提供。很多醫院兒科本來(lái)很全的，最后縮減到?jīng)]有。”鐘東波坦言。

　　鐘東波還補充說(shuō)：“此外，還容易產(chǎn)生‘過(guò)度醫療’(大處方、貴重藥、濫檢查)，個(gè)別專(zhuān)家熱衷于給有錢(qián)人看病，一些醫生誘導病人需求等一系列問(wèn)題。”在這樣的醫療環(huán)境下，就容易產(chǎn)生患者對醫生的不信任問(wèn)題，加劇醫患矛盾。

　　薪金制是公立醫院改革方向

　　所謂“薪金制”就是固定薪酬，也就是說(shuō)醫生的工資中沒(méi)有績(jì)效的部分，每月(年)領(lǐng)取固定的薪水。鐘東波解釋道：“其核心理念是不得將醫生個(gè)人收入與醫院經(jīng)濟收入掛鉤。”

　　世界知名醫療機構梅奧診所，目前采用的是薪金制，醫生并不從他們?yōu)榛颊咛峁┑脑\療建議里獲取收益。在沒(méi)有經(jīng)濟利益的干擾下，就可以使醫生的行醫行為更加純粹，這樣一方面可以使患者信任醫生，同時(shí)還可以加強醫生之間的團隊合作。

　　鐘東波說(shuō)：“(梅奧的)一個(gè)醫生將患者推薦給另外一個(gè)醫生只是因對他更合適，而不是其他原因。”

　　同時(shí)，薪金制還許醫生以高水平的工資承諾。“政府、社會(huì )許醫生以高薪，醫生給社會(huì )以忠誠和醫德，這是一個(gè)社會(huì )契約。”在鐘東波看來(lái)，薪金制是保護醫務(wù)人員臨床決策免受經(jīng)濟利益干擾與影響的重要制度安排，是職業(yè)道德與專(zhuān)業(yè)精神的守護神。一旦偏離薪金制，患者利益至上、堅守醫德、遵守醫療規范就會(huì )變成一件非常難的事情。薪金制也可以保證醫生收入的“透明化”。

　　薪金制容易讓人詬病的地方是，不能調動(dòng)員工的積極性，易出現吃大鍋飯、養懶人的問(wèn)題。鐘東波認為，如果薪金制是高水平的，同時(shí)加上嚴格的準入資格管理與激烈的崗位競爭，是可以彌補短板的。

　　崗位薪金制和績(jì)效薪金制的權衡

　　目前，福建省三明市對公立醫院醫生的薪酬制度作出了改革嘗試，醫生的收入與藥品、耗材、檢查和化驗不掛鉤，但是與醫務(wù)性收入掛鉤。三明市各家公立醫院建立了符合本院特點(diǎn)的臨床醫師類(lèi)、技師類(lèi)醫務(wù)人員考核體系，按照級別和崗位，實(shí)行四個(gè)等級的年薪制，主任醫師最高年薪25萬(wàn)元，副主任醫師最高年薪20萬(wàn)元，主治醫師最高年薪15萬(wàn)元，住院醫師最高年薪10萬(wàn)元，每一級別內再設若干檔次，具體由醫院自行確定，所需資金由醫院負擔。各醫院所有人員的工資總額的確定，與當年醫務(wù)性收入、院長(cháng)年度考核百分值、工資總額比率、工資總額調整系數掛鉤。

　　三明市的這種嘗試其實(shí)是一種向“純薪金制”的過(guò)渡，屬于績(jì)效薪金制。而梅奧診所實(shí)施的就是一種“純薪金制”，即崗位薪金制，醫生的收入沒(méi)有任何績(jì)效成分。目前，我國內地只有香港大學(xué)深圳醫院實(shí)行這樣的薪酬制度。該醫院按職系分類(lèi)分級設定崗位，其中醫生職系屬于薪酬最多的職系。醫生職系中的顧問(wèn)醫生屬于1～4級，薪水5.4～6萬(wàn)元／月；副顧問(wèn)醫生屬于5～12級，薪水4.5～5萬(wàn)元／月；駐院醫生13～24級，薪水1.7～4萬(wàn)元／月。以此類(lèi)推，還有護理、醫技與藥劑職系、管理職系、支援職系等，然后再在其中進(jìn)行具體分類(lèi)。

　　鐘東波在評價(jià)這兩種薪酬制度時(shí)表示，從現實(shí)看，似乎績(jì)效薪金制更受認可。但是，目前在實(shí)施的績(jì)效薪金制都未做到與醫療服務(wù)收入徹底脫鉤，績(jì)效考核的科學(xué)性、合理性與實(shí)際效果還有待進(jìn)一步評估觀(guān)察。而且對于大多數公立醫院而言，這一制度對于管理能力要求非常之高，管理成本不菲。

　　事實(shí)上，沒(méi)有任何一項制度在現實(shí)實(shí)施中是完美無(wú)缺的。黨的十八屆三中全會(huì )將建立適應行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度作為深化醫改的一項重要任務(wù)。我國公立醫院醫生薪酬制度改革已是大勢所趨，應該鼓勵各地進(jìn)行積極嘗試，在實(shí)踐中探索出符合中國國情的公立醫院薪酬制度。

　　“邊緣”的醫院管理教育急需重視

　　目前，在醫生薪酬制度改革中比較容易被接納的績(jì)效薪金制，對醫院管理的科學(xué)性提出了挑戰。與我國相對成熟的臨床醫生的高校教育相比較，我國醫院管理的教育則顯得比較“邊緣化”。

　　2013年5月20日，清華大學(xué)醫學(xué)管理研究院成立，這是我國第一個(gè)專(zhuān)門(mén)進(jìn)行醫院管理教育的科系。此前，我國的大學(xué)都只有社會(huì )醫學(xué)和衛生事業(yè)管理專(zhuān)業(yè)。這和美國等一些國家相對成熟的醫院管理教育相距甚遠。

　　1934年，美國芝加哥大學(xué)誕生了第一個(gè)醫院管理碩士專(zhuān)業(yè)，到上個(gè)世紀70年代，開(kāi)始設置醫院管理的博士專(zhuān)業(yè)，醫院管理教育逐漸發(fā)展成體系。此外，與中國不一樣的是，美國醫院院長(cháng)中，只有三分之一由醫生來(lái)?yè)危蟛糠衷洪L(cháng)有管理相關(guān)的學(xué)位，特別是醫院管理的學(xué)位。

　　原衛生部副部長(cháng)、現全國政協(xié)常委、教科文衛體委員會(huì )副主任、清華大學(xué)醫院管理研究院院長(cháng)黃潔夫在論壇開(kāi)幕式上指出，醫藥衛生體制的改革一直是人民群眾最關(guān)心的事業(yè)，同時(shí)黨中央、國務(wù)院也將其放在最重要的議程上。“醫院管理不搞好，醫改是不可能成功的”。

　　清華大學(xué)醫院管理研究院副教授范文勝曾考察過(guò)美國多所高校，他表示，和美國一樣，中國現在的醫院運營(yíng)變得越來(lái)越復雜，對于費用的控制、效率的提高、非常復雜的醫院財務(wù)系統、各地情況不一的醫療保險等，都需要專(zhuān)業(yè)人才進(jìn)行管理。此外，13億人對于醫療服務(wù)質(zhì)量的不斷追求和越來(lái)越高的期望，都需要醫院管理進(jìn)行統籌協(xié)調。

　　上海公立醫院改革：剝離特需引爭議，薪酬分配亮點(diǎn)多

　　目前，上海公立醫院全新的薪酬分配制度正在制定中，上海醫改辦力推標化工作量的概念，使財政撥付從原有的“養人”轉變?yōu)?ldquo;養事”，公立醫院院長(cháng)年薪制和體制外招聘也可能在兩年內逐步實(shí)行;與此同時(shí)，受益于上海自貿區對外商獨資設立醫療機構的放開(kāi)，上海市高端醫療領(lǐng)域的爭奪戰悄然拉開(kāi)大幕……

　　來(lái)自德國的阿特蒙醫院，將在18個(gè)月后在上海建成首家外商獨資醫院。受益于上海自貿區對外商獨資設立醫療機構的放開(kāi)，阿特蒙以及一些后來(lái)者將把目光瞄向上海及長(cháng)三角廣大的高端醫療市場(chǎng)，而這塊市場(chǎng)目前仍被公立醫院特需門(mén)診所掌控。

　　數年之前，上海曾下決心剝離公立醫院的特需門(mén)診，使公共醫療資源回歸公益性，這也成為上海醫改一項重要內容。一個(gè)最主要的措施是，上海劃出浦東和虹橋兩塊園區，專(zhuān)門(mén)用于發(fā)展高端醫療。其中，位于浦東的上海國際醫學(xué)中心由市政府牽頭，意圖打造成為部分承接公立醫院特需門(mén)診的轉移地。

　　然而，上海國際醫學(xué)中心在今年2月開(kāi)始試營(yíng)業(yè)，并于5月底正式開(kāi)業(yè)，公立醫院的特需門(mén)診卻始終沒(méi)有松動(dòng)的跡象。上海衛生系統一位內部人士表示，在當時(shí)力主剝離公立醫院特需門(mén)診的時(shí)任上海市副市長(cháng)沈曉明離開(kāi)衛生系統后，這項改革實(shí)際上就停止了，“各方立場(chǎng)不一，配套機制不到位，單一的改革很難落實(shí)。”

　　高端醫療“拉鋸戰”

　　公立醫院是否已到了剝離特需門(mén)診的時(shí)候，上海衛生系統和學(xué)術(shù)界還存在較大爭論，但基本一致的意見(jiàn)是，特需門(mén)診屬于高端醫療范疇，不應擠占基本醫保資金和公共醫療資源。

　　2010年，上海國際醫學(xué)中心開(kāi)始建設，作為國家衛計委和上海市的“雙料”重點(diǎn)項目，該中心的功能是探索醫生多點(diǎn)執業(yè)，并計劃承接10%的公立醫院特需門(mén)診，從功能定位上就決定了這是由上海市政府牽頭組建的首家高端醫療機構，同時(shí)也是上海醫改的一塊“試驗田”。

　　2013年底，上海國際醫學(xué)中心基本建成，在上海市政府的推動(dòng)下，與8家上海首屈一指的三甲醫院達成多點(diǎn)執業(yè)合作協(xié)議，這些醫院的約50名頂尖專(zhuān)家將定期到中心坐診。及至今年5月底，中心公布專(zhuān)家掛號費為300元至1200元不等，這家擁有高星級酒店設施的高端醫療機構正式起航。

　　然而，這一協(xié)作很大程度上源自政府力量的推動(dòng)。就在國際醫學(xué)中心與8家醫院簽署協(xié)議的當天，早已離開(kāi)衛生系統的上海市委常委、浦東新區區委書(shū)記沈曉明親自到場(chǎng)“壓陣”，進(jìn)一步闡明國際醫學(xué)中心推動(dòng)上海醫改的重要性。但多位參與協(xié)作簽署儀式的三甲醫院負責人則私下表示，這種協(xié)作并不會(huì )改變公立醫院特需門(mén)診的現狀。

　　“我們一兩個(gè)專(zhuān)家每星期過(guò)來(lái)坐一天診，沒(méi)有太大問(wèn)題，相反，醫生和院方的收入都會(huì )有所提高。”一位三甲醫院外科主任表示，“關(guān)鍵是公立醫院特需門(mén)診的消費者主要還是使用基本醫保的人群，和醫學(xué)中心不是在同一個(gè)市場(chǎng)層面競爭，醫學(xué)中心只是公立醫院特需門(mén)診的一個(gè)外延。”

　　中歐商學(xué)院蔡江南教授指出，關(guān)于剝離公立醫院特需門(mén)診的改革，事實(shí)上已經(jīng)算是停止了，主要原因是在對公立醫院的補償機制不到位，以及其他的配套改革沒(méi)有同步進(jìn)行的情況下，公立醫院沒(méi)有任何積極性去推進(jìn)此事。

　　不過(guò)，這并不意味著(zhù)公立醫院在高端醫療上的競爭優(yōu)勢將一枝獨秀。

　　已經(jīng)在上海自貿區內劃定1萬(wàn)平方米的阿特蒙醫院，預計兩年內可建成投入使用。阿特蒙醫院將下設七大醫療中心，計劃打造成自貿區代表國際最高水平的醫療機構。

　　此外，在虹橋的國際醫學(xué)中心園區內，也將于明年起陸續建成腫瘤、兒科、婦產(chǎn)科、整容及綜合性的高端醫院或專(zhuān)科診所，其中多家具有國外先進(jìn)醫院的背景。

　　隨著(zhù)社會(huì )資本投資的高端醫療的加入，公立醫院的技術(shù)優(yōu)勢將減弱，時(shí)機成熟時(shí)，公立醫院仍應把特需門(mén)診民營(yíng)化。

　　公立醫院改革的設想

　　然而，對公立醫院本身而言，只要財政的補償機制以及醫院“去事業(yè)化”改革不到位，特需門(mén)診仍然會(huì )處于爭議不斷又無(wú)法割舍的尷尬地位。

　　而與此同時(shí)，上海正在制定全新的公立醫院分配制度。一方面，以實(shí)現醫生的合理價(jià)值，另一方面，新的分配制度將促使政府撥付制度由原來(lái)的“養人”轉變?yōu)?ldquo;養事”。

　　公立醫院分配制度將引入標化工作量的概念，綜合醫療衛生服務(wù)過(guò)程中的人力、技術(shù)、時(shí)間、責任、風(fēng)險等因素，將不同服務(wù)項目轉化為標化工作量。

　　例如，以一個(gè)基本門(mén)診診療人次作為一個(gè)標化工作量，一個(gè)住院床日作為四個(gè)標化工作量，即標化率為4，以此類(lèi)推，參考不同人員技術(shù)勞務(wù)、難易程度等因素，確定其他工作量的標化率，不同級別的手術(shù)也可考量為不等的標化工作量，公共衛生項目也可折算為標化工作量。

　　此外，醫療服務(wù)投入還應與服務(wù)數量和績(jì)效考核結果掛鉤。其中，數量指標的選取主要體現公益性的核心指標，如門(mén)急診量、住院床日、各類(lèi)手術(shù)量等，并不是醫院所有工作量；績(jì)效考核則包括服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率、行為規范等，考核結果作為調節系數。

　　由此，財政對醫院的投入公式變?yōu)椋和度?標化工作總量*每工作量補貼標準*績(jì)效考核分數。

　　改革的目標是轉變政府衛生投入方式，建立以工作量和服務(wù)績(jì)效為基礎的投入機制，建立政府可持續的財政補償機制，對醫療機構過(guò)量追求效率進(jìn)行修正，遏制公立醫療機構逐利行為。

　　“簡(jiǎn)言之，就是政府撥付的原則從人頭補貼轉變?yōu)楣ぷ髁垦a貼，從養人轉變?yōu)轲B事，從政府補助轉變?yōu)檎徺I(mǎi)服務(wù)，實(shí)際上是一種內部市場(chǎng)行為。”

　　當然，附加投入量還與科研教學(xué)和政府指令性任務(wù)完成情況掛鉤，社區衛生服務(wù)機構還包括公共衛生投入，投入方式也與服務(wù)數量和績(jì)效考核掛鉤。

　　在此基礎上，醫生的薪酬分配體系也將以標化工作量和績(jì)效考核確定薪酬分配水平。許速介紹，將以本市職工平均工資水平的合理倍數確定醫務(wù)人員薪酬分配水平，大致是社區醫療機構醫務(wù)人員薪酬為社平工資的2.5倍，區級醫院為社平工資的3倍，市級醫院為社平工資的4倍。

　　與目前上海醫務(wù)人員的收入相比，醫務(wù)人員收入將有所增長(cháng)。2012年，上海市公立醫療機構在崗職工年收入平均為13.95萬(wàn)元，其中，市級醫院平均17.86萬(wàn)元，區縣醫院平均11.06萬(wàn)元，社區衛生服務(wù)機構平均9.41萬(wàn)元，而社會(huì )平均工資則為5.63萬(wàn)元。

　　分配制度最重要的意義在于，將給公立醫院走向法人治理結構，開(kāi)展全面預算管理起到鋪陳作用。與之配套的另一個(gè)變化將是，兩年內，上海可能將逐步實(shí)施院長(cháng)年薪制以及社會(huì )招聘，而不再是完全的行政任命……