7歲135斤,9歲200斤,15歲300斤,440斤的中國“首胖”黃濤(化名)被推進(jìn)手術(shù)室,接受自己的第一次外科減重手術(shù),假如“全國第一胖”來(lái)找你麻醉,藥物劑量如何計算?
440斤的大胖子來(lái)找你麻醉,麻藥劑量該給多少?
首先來(lái)談?wù)劮逝纸o患者帶來(lái)哪些病理改變?
第一,對呼吸的影響,主要體現在機體內氧供與氧耗之間的不協(xié)調。
1.體重增加,氧耗量及co2產(chǎn)生均增加。因此,即使在安靜狀態(tài)下,肺泡通氣量亦應增加。
2.機體的氧供減少:因體重增加,胸、腹壁重量增加,故胸壁順應性降低,致呼吸作功增加,呼吸肌力弱,易致通氣不足。
3.胸壁順應性降低尚可致肺容量減少,frc減少。在直立位直可能frc+vt≥cc,而仰臥頭低位時(shí)cc>frc+vt。這種閉合氣量的增加將導致v/q失調及低氧血癥。
第二,對循環(huán)的影響。
是血容量及心輸出量均與體重成比便增加(每增加1kg脂肪,血液灌流量需增加0.1l/min),故心臟前、后負荷增加,心臟作功增加,早期即可出現高血壓病。肺內血容量增加可致肺動(dòng)脈高壓。
第三,肥胖患者脂肪侵及肝、腎可出現脂肪肝及蛋白尿。
最后,是對藥物代謝的影響。
肥胖者因體內脂肪增加,當按體重給藥時(shí)應慎重。理論上說(shuō),脂溶性藥物如芬太尼、硫噴妥鈉、苯氮二卓類(lèi)及揮發(fā)性麻醉藥其消除半衰期(t1/2β)可延長(cháng),而清除率(cl)當減緩。而臨床觀(guān)察目前結論不一。
那么肥胖患者該如何給藥呢?
常見(jiàn)的幾種體重給藥計算方式:
1.實(shí)際體重(Totalbodyweight):
通常給藥都是按照實(shí)際體重,但對于肥胖患者按實(shí)際體重給藥則會(huì )導致藥物過(guò)量。
2.理想體重(Idealbodyweight):
是指對人體壽命及健康最理想的體重,理想體重=22×身高的平方。按理想體重給藥會(huì )導致劑量不足。
3.體表面積(Bodysurfacearea):
即人體表面積,計算公式為體表面積(m2)=0.0061×身高(cm)+0.0128×體重(kg)-0.1529。體表面積通常用于化療藥物劑量的依據,但極少作為麻醉藥物的給藥依據。
4.廋體重(Leanbodyweight):瘦體重又稱(chēng)去脂體重,等于實(shí)際體重×(1-體脂率)。瘦體重被認為肥胖患者最理想的給藥依據。缺點(diǎn)是無(wú)法精確計算。
常用麻醉藥物肥胖患者給藥指南
丙泊酚
丙泊酚是目前最常用的誘導藥物,具有高脂溶性的特點(diǎn),能夠快速從效應室再分布至血漿進(jìn)而轉運至外周組織。因此,心輸出量對單次注射后血漿峰濃度的影響巨大。
當持續輸注丙泊酚時(shí),隨著(zhù)實(shí)際體重的增加,其表觀(guān)分布容積和清除率也隨之增加。
基于上述兩點(diǎn),研究建議在持續輸注丙泊酚時(shí),按照實(shí)際體重計算藥物用量。而在誘導時(shí)則依據瘦體重給藥。誘導時(shí)按瘦體重給藥和實(shí)際體重給藥,病人意識消失的時(shí)間無(wú)差別。
阿片類(lèi)藥物
阿片類(lèi)藥物的副作用主要發(fā)生在肥胖病人身上。
肥胖病人由于心輸出量增加和身體組成比例的改變導致阿片類(lèi)藥物的藥代動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變。并且,肥胖病人相對來(lái)說(shuō),更容易出現阿片類(lèi)藥物相關(guān)的呼吸系統并發(fā)癥。
臨床上最難把握的也是阿片類(lèi)藥物的使用,用少了病人蘇醒期疼痛難忍,用多了容易出現蘇醒延遲和呼吸抑制等情況。
1.芬太尼
芬太尼是麻醉期間最為常用的阿片類(lèi)藥物,其作用高峰在給藥后3-5min。由于血漿清除率與病人的瘦體重相關(guān),所以芬太尼的用量應該根據瘦體重計算。
2.瑞芬太尼
瑞芬太尼給藥后約1min達作用高峰,停藥后5-10min作用消失。按瘦體重和實(shí)際體重給藥,血漿濃度是一樣的,所以同樣應根據瘦體重給藥,以減少用藥量和并發(fā)癥的發(fā)生。
吸入麻醉藥
異氟烷的脂溶性比七氟烷和地氟烷高,極少用于肥胖患者的麻醉。而地氟烷由于其脂溶性最低,因此,最適合用于肥胖患者的麻醉。
琥珀膽堿
琥珀膽堿是去極化肌松藥,起效快作用時(shí)間短。肥胖病人血液中假性膽堿酯酶的含量增加,細胞外液總量增加,因此,琥珀膽堿給藥應按照實(shí)際體重計算。
非去極化肌松藥
泮庫溴銨、羅庫溴銨、阿曲庫銨等非去極化肌松藥,均建議按照理想體重給藥,以避免作用時(shí)間延長(cháng)。
1.水腫性疾病包括充血性心力衰竭、肝硬化、腎臟疾病(腎炎、腎病及各種原因所致的急、慢性腎功能衰竭),尤其是應用其他利尿藥效果不佳時(shí),應用本類(lèi)藥物仍可能有效。與其他藥物合用治療急性肺水腫和急性腦水腫等。2.高血壓在高血壓的階梯療法中,不作為治療原發(fā)性高血壓的優(yōu)選藥物,但當噻嗪類(lèi)藥物療效不佳,尤其當伴有腎功能不全或出現高血壓危象時(shí),本類(lèi)藥物尤為適用。3.預防急性腎功能衰竭用于各種原因導致腎臟血流灌注不
健客價(jià): ¥9.91.水腫性疾病:包括充血性心力衰竭、肝硬化、腎臟疾病 (腎炎、腎病及各種原因所致的急、慢性腎功能衰竭),尤其是應用其他利尿藥效果不佳時(shí),應用本類(lèi)藥物仍可能有效。與其他藥物合用治療急性肺水腫和急性腦水腫等。 2.高血壓:在高血壓的階梯療法中,不作為治療原發(fā)性高血壓的優(yōu)選藥物,但當噻嗪類(lèi)藥物療效不佳,尤其當伴有腎功能不全或出現高血壓危象時(shí),本類(lèi)藥物尤為適用。 3.預防急性腎功能衰竭:用于各種原
健客價(jià): ¥10.91.水腫性疾病包括充血性心力衰竭、肝硬化、腎臟疾病(腎炎、腎病及各種原因所致的急、慢性腎功 能衰竭),尤其是應用其他利尿藥效果不佳時(shí),應用本類(lèi)藥物仍可能有效。與其他藥物合用治療急性肺 水腫和急性月囟水腫等。 2.高血壓。在高血壓的階梯療法中,不作為治療原發(fā)性高血壓的優(yōu)選藥物,但當噻嗪類(lèi)藥物療效不佳。尤其當伴有腎功能不全或出現高血壓危象時(shí),本類(lèi)藥物尤為適用。 3.預防急性腎功能衰竭用于各種原
健客價(jià): ¥17主要用于巨幼紅細胞性貧血,營(yíng)養不良性貧血、妊娠期貧血、多發(fā)性神經(jīng)炎、神經(jīng)根炎、三叉神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)痛、神經(jīng)麻痹,也可用于營(yíng)養性疾患以及放射線(xiàn)和藥物引起的白細胞減少癥的輔助治療。
健客價(jià): ¥16.5用于巨幼紅細胞性貧血,營(yíng)養不良性貧血、妊娠期貧血、多發(fā)性神經(jīng)炎、神經(jīng)根炎、三叉神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)痛、神經(jīng)麻痹。也可用于營(yíng)養性疾患以及放射線(xiàn)和藥物引起的白細胞減少癥的輔助治療。
健客價(jià): ¥131.該產(chǎn)品對肩周炎、肱骨外上髁炎、頸椎病、腰椎間盤(pán)突出癥、退行性骨性關(guān)節病、風(fēng)濕關(guān)節炎、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎、挫傷、肌纖維織炎、肌肉勞損、狹窄性腱鞘炎、盆腔炎、附件炎、慢性咽喉炎、乳腺增生、坐骨神經(jīng)痛、周?chē)窠?jīng)傷病、關(guān)節攣縮、慢性前列腺炎、肌炎、結石癥、就有鎮痛和改善局部血液循環(huán),促進(jìn)炎癥消散的作用。 2.對瘢痕、腸粘連、注射后硬結、血腫機化、狹窄性腱鞘炎,具有軟化瘢痕松解粘連作用。 3.對神經(jīng)或
健客價(jià): ¥559用于急性閉角型青光眼,慢性閉角型青光眼,開(kāi)角型青光眼,繼發(fā)性青光眼等。本品可與其他縮瞳劑、β受體阻滯劑、碳酸酐酶抑制劑、擬交感神經(jīng)藥物或高滲脫水劑聯(lián)合用于治療青光眼。檢眼鏡檢查后可用本品滴眼縮瞳以抵消睫狀肌麻痹劑或擴瞳藥的作用。
健客價(jià): ¥11本品為腔道表面潤滑麻醉劑,用作尿道、食道、陰道、肛門(mén)、直腸等插管鏡檢或手術(shù)時(shí)的局部潤滑麻醉。
健客價(jià): ¥56.8本品用于下列情況的皮層局部麻醉: (1)針穿刺,如:置入導管或取血樣本; (2)淺層外科手術(shù)。
健客價(jià): ¥55局麻藥,用于上消化道內窺鏡檢查時(shí)的局部麻醉。
健客價(jià): ¥68眼科領(lǐng)域內的表面麻醉。
健客價(jià): ¥50同川烏。祛風(fēng)除濕,溫經(jīng)止痛。用于風(fēng)寒濕痹,關(guān)節疼痛,心腹冷痛,寒疝作痛,麻醉止痛。
健客價(jià): ¥601.緩解由手術(shù)、外傷、慢性副鼻竇炎、乳汁淤積等所引起的腫脹。 2.治療由支氣管炎、肺炎、支氣管哮喘、支氣管擴張等所引起的痰液粘稠、咯痰困難。 3.也可用于麻醉術(shù)后的痰液黏稠、咯痰困難。
健客價(jià): ¥26甲狀腺機能亢進(jìn)的內科治療,甲狀腺手術(shù)前準備,以減少麻醉和手術(shù)后并發(fā)癥,防止誘發(fā)甲狀腺危象,甲狀腺危象。
健客價(jià): ¥18化瘀行氣,消腫止痛,舒筋活絡(luò ),驅風(fēng)除濕。用于跌打損傷、扭傷、摔傷,風(fēng)濕關(guān)節痛等,并可作骨折及脫臼復位等手術(shù)局部麻醉止痛用。
健客價(jià): ¥17.5甲狀腺機能亢進(jìn)的內科治療,甲狀腺手術(shù)前準備,以減少麻醉和手術(shù)后并發(fā)癥,防止誘發(fā)甲狀腺危象,甲狀腺危象。
健客價(jià): ¥15清熱,安神,舒筋活絡(luò ),除“協(xié)日烏素”。用于白脈病,半身不遂,風(fēng)濕,類(lèi)風(fēng) 濕,肌筋萎縮,神經(jīng)麻痹,腎損脈傷,瘟疫熱病,久治不愈等癥。
健客價(jià): ¥50本品具有具有消炎、鎮痛、止癢、抗菌、局部麻醉等作用。用于蟲(chóng)咬皮炎、丘疹性蕁麻疹、濕疹、接觸性皮炎、 神經(jīng)性皮炎、皮膚瘙癢等。
健客價(jià): ¥6主要用于消化性潰瘍出血;非甾體類(lèi)抗炎藥引起的急性胃黏膜損傷和應激狀態(tài)下潰瘍大出血的發(fā)生;全身麻醉或大手術(shù)后以及衰弱昏迷患者防止胃酸反流合并吸入性肺炎。
健客價(jià): ¥20清熱,安神,舒筋活絡(luò ),除“協(xié)日烏素”用于白脈病,半身不遂,風(fēng)濕,類(lèi)風(fēng)濕,肌筋萎縮,神經(jīng)麻痹,腎損脈傷,瘟疫熱病,久治不愈等癥。
健客價(jià): ¥40清熱,安神,舒筋活絡(luò ),除“協(xié)日烏素”。用于白脈病,半身不遂,風(fēng)濕,類(lèi)風(fēng)濕,肌筋萎縮,神經(jīng)麻痹,腎損脈傷,瘟疫熱病,久治不愈等癥。
健客價(jià): ¥52用于診斷及治療為目的的散瞳和調節麻痹。
健客價(jià): ¥22息風(fēng)鎮痙,豁痰開(kāi)竅。用于風(fēng)痰閉阻、中風(fēng)偏癱、癲癇,面神經(jīng)麻痹,口眼歪斜。
健客價(jià): ¥398息風(fēng)鎮痙,豁痰開(kāi)竅。用于風(fēng)痰閉阻、中風(fēng)偏癱、癲癇,面神經(jīng)麻痹,口眼歪斜。
健客價(jià): ¥75