有關(guān)醫藥的價(jià)格改革，國家相關(guān)部門(mén)出臺了若干關(guān)鍵文件。2015年發(fā)布的《推進(jìn)藥品價(jià)格改革意見(jiàn)》之后，發(fā)改委不再管藥品價(jià)格，藥品價(jià)格基于市場(chǎng)競爭價(jià)格形成藥品支付標準。大部分藥品政府定價(jià)早已取消，而截至目前，醫保支付標準近兩年還沒(méi)有正式出臺，處于“難產(chǎn)”狀態(tài)。這其中的糾結點(diǎn)在何處？

　　在2017版醫保目錄公布之后，被視為醫藥市場(chǎng)市場(chǎng)最重要影響因素的醫保支付標準正在由人社部積極準備發(fā)布中，業(yè)界關(guān)注的焦點(diǎn)有兩處：其一，醫保支付標準究竟將以何種姿態(tài)面世；其二，對于創(chuàng )新藥的國家藥價(jià)談判目前進(jìn)展如何？

　　首先，醫保支付標準為何難產(chǎn)？人社部社會(huì )保障研究所醫療保險室副主任董朝暉在第三十一屆中國醫藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展高峰論壇會(huì )議中分析了兩個(gè)因素：首先是藥品市場(chǎng)價(jià)格形成問(wèn)題和價(jià)格政策協(xié)調問(wèn)題。結合一些現狀來(lái)看，醫療機構的壟斷和回扣等因素，擾亂了藥品市場(chǎng)價(jià)格；實(shí)施藥品集中招標采購，但市場(chǎng)上只有競標價(jià)而沒(méi)有可參照的市場(chǎng)價(jià)；在采購價(jià)的基礎上又實(shí)行藥品零差率，醫院的采購市場(chǎng)不再有。對出臺醫保支付標準來(lái)說(shuō)，市場(chǎng)參考價(jià)具有重要意義，但缺乏市場(chǎng)機制就沒(méi)有市場(chǎng)價(jià)的概念。

　　另外一個(gè)難點(diǎn)是醫保支付標準的內在機制性問(wèn)題。作為單一支付方，醫保與發(fā)改委、藥品招標辦一樣，面臨著(zhù)“壟斷”問(wèn)題。醫保如果置于市場(chǎng)之外制定支付標準，就相當于當年的發(fā)改委定價(jià)，難以獲得定價(jià)信息；醫保如果直接入市進(jìn)行帶量采購，則會(huì )面臨集中招標采購中，招標辦面臨的購買(mǎi)方壟斷的問(wèn)題，打亂市場(chǎng)機制。醫保支付標準如何才能做得更好？

　　另外，多位專(zhuān)家都曾表示，國家醫保基金有限，醫保超支趨勢越來(lái)越明顯，也在很大程度上影響制定醫保支付標準。

　　1.尋找定價(jià)參照

　　董朝暉指出：“解決這些難點(diǎn)，關(guān)鍵是找到良好的價(jià)格參照系，并且這個(gè)參照系可以得到公眾的監督。”

　　按照這種思路，未來(lái)支付標準的的制定標準有兩種參考：一是尋找未被醫保直接干預的市場(chǎng)價(jià)格，包括上游市場(chǎng)的批發(fā)價(jià)和國際市場(chǎng)價(jià)格，對于中國這樣的大國來(lái)說(shuō)，在國際市場(chǎng)上交易量大，本身有定價(jià)權，因此上游批發(fā)價(jià)更重要，國際價(jià)格有參考價(jià)值但不太適用。

　　二是尋找工程學(xué)的客觀(guān)指標，按藥物經(jīng)濟學(xué)評價(jià)來(lái)制定醫保支付標準，例如成本評價(jià)、綜合的價(jià)值評價(jià)，還有最重要的近幾年從國際上發(fā)展而來(lái)的健康產(chǎn)出價(jià)值評價(jià)。

　　按價(jià)值定價(jià)是近20年在國際上發(fā)展的，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)即購買(mǎi)一個(gè)健康生命年的費用。按照WHO的標準，購買(mǎi)一個(gè)健康生命的價(jià)格可接受范圍是人均GDP的1~3倍。在中國人均GDP五萬(wàn)元的情況下，花費5~15萬(wàn)元則可以提高一個(gè)健康生命年，這個(gè)治療方案應該納入社會(huì )醫療保險。社會(huì )公共資金有限，作為社會(huì )政策，必須要有這么一條參考價(jià)值線(xiàn)。

　　現在國際上，很多國家已采用按藥物經(jīng)濟學(xué)評價(jià)來(lái)制定醫保支付標準，《藥物經(jīng)濟學(xué)評價(jià)指南》已經(jīng)在各國得到廣泛應用。國際常見(jiàn)的有四種定價(jià)模式，包括談判定價(jià)、成本加成定價(jià)、國際比較定價(jià)和參考定價(jià)。

　　國際常見(jiàn)的4種藥價(jià)制定模式

　　德國、日本的定價(jià)模式，對我國的醫保定價(jià)有一定借鑒意義。例如，醫保支付標準征求意見(jiàn)提出的按通用名的藥品實(shí)際市場(chǎng)價(jià)格為制定依據，是德國已實(shí)踐多年的參考定價(jià)方式。把同類(lèi)藥品分一批，計算標準品的價(jià)格，把同類(lèi)產(chǎn)品中銷(xiāo)量最大最主要的產(chǎn)品定為標準，其他同類(lèi)產(chǎn)品都按照標準來(lái)計算標準化的價(jià)格。然后計算日費用進(jìn)行排列，累計市場(chǎng)份額占到1/3時(shí)的價(jià)格作為醫保支付價(jià)，實(shí)際超過(guò)支付價(jià)部分由患者支付。同時(shí)監督醫生處方，要求至少有20%處方量在醫保支付價(jià)之下。同類(lèi)藥品中，不同劑型和劑量的產(chǎn)品，通過(guò)差比價(jià)公式計算醫保支付價(jià)。

　　有業(yè)內專(zhuān)家依據這種方式組織了阿卡波糖的定價(jià)測試。

　　日本對創(chuàng )新藥采用的是成本定價(jià)方式，列出藥品的幾類(lèi)成本，再綜合評價(jià)加算價(jià)格。

　　2.創(chuàng )新藥談判價(jià)格即為醫保支付標準

　　近期，人社部關(guān)于醫保支付政策上的進(jìn)展和準備有兩個(gè)重點(diǎn)。董朝暉表示：“首先是調整藥品目錄，增加同類(lèi)藥品，形成市場(chǎng)的化的競爭價(jià)格，為醫保支付標準提供條件；第二個(gè)重大工作就是談判藥品率先形成醫保支付標準，創(chuàng )新藥的談判價(jià)就是醫保支付標準。”

　　談判藥品率先形成支付標準，創(chuàng )新藥談判價(jià)格即為醫保支付標準，實(shí)際上這透露出，創(chuàng )新藥將更多地獲得國家層面的鼓勵，給創(chuàng )新藥開(kāi)辟進(jìn)入醫保的專(zhuān)門(mén)渠道，同時(shí)為調整醫保目錄做積累。

　　此外，在醫療服務(wù)醫保支付標準已有的按病種（DRGs）付費、按人頭付費和總額控制三個(gè)方式中，從主流的對醫院總額控制向地區總額控制轉變將成為未來(lái)重要趨勢。地區總額又稱(chēng)點(diǎn)數結算，首先是按人頭、疾病、項目、藥品付費等設定支付標準，但是該支付標準以點(diǎn)數計算，在初始時(shí)候可以規定每個(gè)點(diǎn)數為1元錢(qián)。醫保確定統籌地區內年度總預算，分攤到每個(gè)季度，在每季度末再以點(diǎn)數計算統籌地區內的服務(wù)量，得到總點(diǎn)數，并以總預算除以總點(diǎn)數，得到每個(gè)點(diǎn)的實(shí)際金額；每個(gè)醫院的總服務(wù)點(diǎn)數乘以每個(gè)點(diǎn)的實(shí)際金額，得到醫保應支付的金額。“點(diǎn)數結算的優(yōu)點(diǎn)是把總額控制和各種支付方式、支付標準以及價(jià)格協(xié)調起來(lái)，同時(shí)把具體的臨床決策交給醫生。”