Q1、微信上講醫改中有政府、醫院、醫生、患者四個(gè)人打麻將，四個(gè)人都贏(yíng)了，誰(shuí)輸了？

　　張煊華：輸的不是生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)，輸的是流通環(huán)節中藥品價(jià)格的虛高部分。每個(gè)企業(yè)都應關(guān)心自己所生產(chǎn)產(chǎn)品的市場(chǎng)終端銷(xiāo)售價(jià)格，但是藥品生產(chǎn)企業(yè)有辦法去關(guān)注藥品終端銷(xiāo)售價(jià)格嗎？沒(méi)辦法，你都委托人家代理了，最后你還要背黑鍋，虛高藥價(jià)生產(chǎn)企業(yè)沒(méi)拿到，被代理銷(xiāo)售的人拿去了。抬高藥品價(jià)格的代理人當然不希望改革，所以編出了這樣的段子。實(shí)行“兩票制”就是解決這個(gè)問(wèn)題的一個(gè)辦法，促進(jìn)生產(chǎn)企業(yè)對自己的終端銷(xiāo)售價(jià)格負責。

　　Q2、三明醫改中生產(chǎn)企業(yè)也有反對的聲音，您覺(jué)得反對者是誰(shuí)？

　　張煊華：一種是一些生產(chǎn)企業(yè)原本在市場(chǎng)份額占有率很低，需要通過(guò)“帶金銷(xiāo)售”、“回扣促銷(xiāo)”去占有市場(chǎng)，他們不去講怎么提高生產(chǎn)質(zhì)量，而是專(zhuān)門(mén)動(dòng)歪腦筋，虛高價(jià)格，以此生存的企業(yè)。第二類(lèi)是一些藥品代理商在“兩票制”后沒(méi)辦法“低開(kāi)高走”“過(guò)票洗錢(qián)”了，賺了錢(qián)去承包藥廠(chǎng)生產(chǎn)線(xiàn)、甚至承包整個(gè)藥廠(chǎng)，改走“高開(kāi)高走”的路子，把洗錢(qián)的環(huán)節提前到生產(chǎn)企業(yè)中，所以他必須要與生產(chǎn)企業(yè)配合，或者支配這些生產(chǎn)企業(yè)。這類(lèi)生產(chǎn)企業(yè)當然反對我們改革，這也是政府應該加強監管的對象。

　　Q3、福建省為什么要成立醫保辦？業(yè)內人士很關(guān)心醫保辦成立以后開(kāi)展的藥品陽(yáng)光采購與招標采購最大的差別是什么？

　　張煊華：三明醫改之所以能夠成功，是因為建立了一套科學(xué)的管理體制。只有先進(jìn)行管理體制改革才能出好的機制，才能做好頂層設計，福建省借鑒三明的成功經(jīng)驗，也是如此。體制怎么改？福建省把有關(guān)醫保的職能全部歸攏在一起成立我現在所在的醫保辦，其中包括人社部門(mén)的職工醫保基金管理、衛生部門(mén)的新農合管理、藥品采購職能、物價(jià)部門(mén)的醫療服務(wù)價(jià)格管理、經(jīng)信委的藥品流通監管等七八個(gè)部門(mén)的職能。通過(guò)“藥價(jià)保”三要素的整合，發(fā)揮醫保的基礎、杠桿、引擎作用，推動(dòng)醫療、醫藥、醫保三醫聯(lián)動(dòng)。

　　去年福建省醫保辦成立后，首先出臺了兩份文件，第一是醫保醫師管理辦法，監管醫生的行醫行為。醫生幫醫保病人看病，醫保辦就應干預處方質(zhì)量。醫生亂開(kāi)藥，浪費醫保基金，增加病人負擔，就把他記入醫保醫師黑名單，取消你這個(gè)醫生為我醫保病人看病的權利。第二是進(jìn)一步完善了黑名單制度。藥品生產(chǎn)、供應企業(yè)如果有回扣行為、不按時(shí)供應藥品的都進(jìn)入黑名單。今年以來(lái)，我們更好地發(fā)揮“藥價(jià)保”的聯(lián)動(dòng)作用，開(kāi)展以醫保支付結算價(jià)為基礎的藥品聯(lián)合限價(jià)采購。這個(gè)名稱(chēng)很長(cháng)，其中包含四個(gè)意思。首先是以醫保支付結算價(jià)為基礎的，醫保支付結算價(jià)協(xié)調的是醫保基金與參保人員之間的利益關(guān)系，以前這個(gè)利益關(guān)系體現在事后的報銷(xiāo)比例上，現在我們把這個(gè)利益關(guān)系前移，體現到藥品采購過(guò)程中，變被動(dòng)為主動(dòng)、變事后為事前。

　　其次是聯(lián)合。即在福建省的區域內，進(jìn)行采購。用區域掛價(jià)格。這個(gè)價(jià)格，是全省的最高供應價(jià)。有的地方，比如省城，配送更便捷，價(jià)格可以更低。

　　第三是限價(jià)。我們?yōu)槭裁匆扇∠迌r(jià)手段？同樣的藥品，表面上每次招標價(jià)格都降下來(lái)了，但是每招標一次實(shí)際價(jià)格都在往上升；每次都講“招采合一”，實(shí)際上招歸招，購歸購，醫療機構的采購主體責任沒(méi)有發(fā)揮、沒(méi)有落實(shí)，也落實(shí)不了。所以這次我們要進(jìn)行限價(jià)，這個(gè)限價(jià)我們并不是說(shuō)一定要把藥品價(jià)格降到多低，主要是為了防止虛高價(jià)格的藥品。我們采取的限價(jià)措施，某種意義上是為了保護誠信經(jīng)營(yíng)的企業(yè)，保護老實(shí)人，比如說(shuō)同樣一種藥，同樣一個(gè)品規，一個(gè)廠(chǎng)家不夠誠實(shí)，明明是10塊錢(qián)的藥品現在虛高抬到100，另外一個(gè)廠(chǎng)家實(shí)打實(shí)報價(jià)10塊，而每次招標都要求人家降價(jià)，100塊錢(qián)降低10%還能賣(mài)90元，10塊錢(qián)的藥品讓他降10%降成9塊錢(qián)，本來(lái)10塊錢(qián)就快賣(mài)不動(dòng)了，9塊錢(qián)就只能虧本，企業(yè)怎么生存呀？所以我們要設一個(gè)限價(jià)，防止“高進(jìn)低落”。這個(gè)限價(jià)我們還允許原來(lái)銷(xiāo)售10塊錢(qián)的適當提高，你說(shuō)現在成本提高了，原料和人工費提高了，我現在要賣(mài)12塊錢(qián)行不行？我們說(shuō)行，就賣(mài)12塊錢(qián)。

　　第四個(gè)是陽(yáng)光。我們在所有采購過(guò)程中把誰(shuí)制定的、誰(shuí)推薦的、誰(shuí)怎么算的都掛在網(wǎng)上，比如我作為負責人也掛在那邊，組長(cháng)是誰(shuí)，副組長(cháng)是誰(shuí)，經(jīng)辦人員是誰(shuí)，我們都公布出來(lái)，公布出來(lái)實(shí)際是為了保護自己，在藥品采購過(guò)程中廉政風(fēng)險還是非常高的。我們陽(yáng)光采購最大的特點(diǎn)是開(kāi)放的系統，醫療機構所需要的藥品、現在有新的藥品出來(lái)了，能不能進(jìn)，可以，按我們定好的程序增加，同樣的，如果我們發(fā)現已經(jīng)掛上去的藥品有些確確實(shí)實(shí)還在那邊價(jià)格虛高，侵害老百姓利益的，我們也是按程序撤換掉，反正我們不是招標采購。我們也繼續實(shí)行"兩票制"，同時(shí)還實(shí)行生產(chǎn)企業(yè)和配送企業(yè)責任連帶制，連帶制促使生產(chǎn)企業(yè)要認真選好配送企業(yè)，干涉不了最終銷(xiāo)售價(jià)格的，或者配送企業(yè)配送能力差，配送不到位，生產(chǎn)企業(yè)也要負責任，所以生產(chǎn)企業(yè)要認真選擇配送企業(yè)。配送企業(yè)也會(huì )挑選生產(chǎn)企業(yè)，如果生產(chǎn)企業(yè)沒(méi)辦法保證藥品，讓配送企業(yè)無(wú)藥可配，配送企業(yè)也一樣承擔責任，所以我們要求生產(chǎn)企業(yè)和配送企業(yè)的責任實(shí)行連帶制。

　　Q4、本輪福建的陽(yáng)光采購中，依然強調低價(jià)控費，會(huì )不會(huì )出現唯低價(jià)是取，質(zhì)量得不到保障？

　　張煊華：目前我們國家的藥品一致性評價(jià)嚴重滯后，如果我們國家一致性評價(jià)開(kāi)展的好就可以實(shí)現同名同價(jià)。現在沒(méi)有實(shí)行一致性評價(jià)，而現實(shí)中藥品確確實(shí)實(shí)存在質(zhì)量層次上的差別，所以我們在采購過(guò)程中才分一個(gè)是競爭組，一個(gè)是非競爭組，就是考慮到藥品質(zhì)量層次有差別。即使在同一個(gè)競爭組里面，大家比較關(guān)注的是最高銷(xiāo)售限價(jià)的限定，在三明的時(shí)候我們按價(jià)格最低的入圍，到省里面后考慮到三明這種做法還不夠完善，醫療機構沒(méi)有選擇余地，也擔心價(jià)格太低會(huì )不會(huì )沒(méi)辦法保證質(zhì)量，所以現在制定的最高銷(xiāo)售限價(jià)絕對比最低的價(jià)格還要高，我們留有空間在里邊。

　　Q5、有關(guān)特殊人群的用藥，國家從國務(wù)院到衛計委都對特殊人群用藥都有鼓勵政策，比如說(shuō)兒童用藥問(wèn)題，但福建對兒童用藥沒(méi)有相應的鼓勵政策，為什么？

　　張煊華：說(shuō)明我們宣傳的不夠，其實(shí)在制定采購方案時(shí)我們一直高度重視特殊群體的用藥問(wèn)題，比如你說(shuō)的兒童用藥的問(wèn)題。我們這次陽(yáng)光采購的目錄根據醫院推薦上來(lái)，再按“四通原則”進(jìn)行分組競價(jià)。“四通用”就是通用名稱(chēng)、通用劑型、通用規格、通用包裝，我們按“四通用”原則分組競價(jià)，就是要打擊那些奇形怪劑。有一些企業(yè)換一個(gè)包裝換一個(gè)名字就漲一次價(jià)，其實(shí)你的藥品沒(méi)變，所以我們企業(yè)應該用更多的精力去研究如何提高藥品質(zhì)量，而不是研究今天變換包裝，明天變成什么形狀。目前我們掛網(wǎng)的藥品5800多個(gè)品規近17000條目，競價(jià)分組3100多個(gè)，為什么會(huì )這么多？就是在競價(jià)分組中遇到兒童用藥、精神病用藥等，就單獨設組，還有如緩釋片等，也單獨設組，目的就是保障兒童等特殊群體、特殊病癥的用藥需要。我們國家的藥品使用說(shuō)明書(shū)不很規范，什么是兒童用藥不很清晰，藥品說(shuō)明書(shū)上往往是可以用于這個(gè)也可以用于那個(gè)，也可以用于兒童什么，或者兒童用藥減半，或者按體重等，這此給我們的競價(jià)分組帶來(lái)很大壓力。因為第一次分，全國也是我們第一個(gè)按這個(gè)原則分，確實(shí)存在分的不盡合理的地方，這個(gè)我們自己也已注意到，最近我們還在篩選。還好我們是開(kāi)放式的，不是招標，如果分錯了就調整過(guò)來(lái)。除了兒童的，還有一些精神病人，我們都有分開(kāi)競價(jià)。

　　Q6、現在很多省都出臺了"兩票制"政策，如果"兩票制"政策符合經(jīng)濟規律，是否需要強制？如果不符合，強制執行還有什么意義？

　　張煊華：現在如果我們藥品的流通秩序都非常規范，沒(méi)有帶金銷(xiāo)售、回扣促銷(xiāo)的問(wèn)題、沒(méi)有過(guò)票洗錢(qián)的問(wèn)題，我們何必要制定"兩票制"？現在藥品流通環(huán)節亂象叢生，不采取"兩票制"，亂象就管不了，所以只好實(shí)行"兩票制"。等到藥品流通回歸秩序了，到時(shí)候"兩票制"也可以不執行了。任何一個(gè)市場(chǎng)經(jīng)濟都不是無(wú)政府的市場(chǎng)經(jīng)濟，美國、英國這些老牌的市場(chǎng)經(jīng)濟國家，政府也同樣進(jìn)行干預，市場(chǎng)不是萬(wàn)能的。所以，這不是符合不符合經(jīng)濟規律的問(wèn)題，而是該不該管的問(wèn)題。好好的你管他做什么？不規范了、侵害大多數人利益了，當然要管。"兩票制"的用意在哪里？"兩票制"很大程度上是為了保護藥品生產(chǎn)企業(yè)的正當利益。現在藥品生產(chǎn)企業(yè)某種意義上講已經(jīng)被流通環(huán)節捆綁了，90%以上的藥品現在不通過(guò)全國總代層層分銷(xiāo)，你就沒(méi)有辦法銷(xiāo)售出去，你必須通過(guò)代銷(xiāo)包銷(xiāo)藥品才能賣(mài)出去，過(guò)程中的責任又是由生產(chǎn)企業(yè)背，而在代理包銷(xiāo)下生產(chǎn)企業(yè)又沒(méi)辦法對最終銷(xiāo)售價(jià)格進(jìn)行干預，有哪個(gè)行業(yè)、哪個(gè)企業(yè)不去關(guān)注自己產(chǎn)品的終端銷(xiāo)售價(jià)格的？所以我們通過(guò)"兩票制"，比較第二票的價(jià)格跟第一票的價(jià)格差多少，合理不合理，我們要能看見(jiàn)，要能追溯。在此之前，這些信息、這些環(huán)節，都沒(méi)辦法監管，你生產(chǎn)企業(yè)也管不了，所以我們才要實(shí)行"兩票制"這種過(guò)渡的強制管理措施。作為生產(chǎn)企業(yè)，如果想好好把生產(chǎn)發(fā)展起來(lái)的藥品生產(chǎn)企業(yè)，我想一定是支持"兩票制"政策的。

　　Q7、請問(wèn)福建十標醫保辦單方面制定醫保最高銷(xiāo)售限價(jià)、醫保支付結算價(jià)，且不容許企業(yè)撤標，不給予談判的機會(huì )。是否涉嫌違法，誰(shuí)給你們賦予的這個(gè)權利？

　　張煊華：這個(gè)問(wèn)的非常好，也是我很想與大家溝通解釋的問(wèn)題。我要先問(wèn)一個(gè)問(wèn)題，醫保基金的本質(zhì)是什么？醫保基金是互助共濟基金，政府引導百姓參加醫療保險，但百姓的力量是分散的，需要政府出來(lái)為百姓管好這個(gè)基金，而醫保辦就是為百姓管好這個(gè)基金的部門(mén)，提高醫保基金的使用效益，是醫保辦的本職，責無(wú)旁貸。醫保基金的使用方向就是向醫療機構購買(mǎi)醫療服務(wù)，也包括購買(mǎi)藥品。

　　我還再問(wèn)一個(gè)問(wèn)題，你到市場(chǎng)上買(mǎi)東西是不是要先摸摸口袋里有多少錢(qián)？今年城鄉居民人均醫保基金600元，這就是醫保基金現狀，有多少錢(qián)就辦多少大的事，是不是這樣？醫保辦作為醫保基金管理部門(mén)，作為購買(mǎi)方，買(mǎi)多少價(jià)格的藥品，只要能確保臨床用藥，還要征求誰(shuí)的意見(jiàn)？這不是天經(jīng)地義的事么？當然，我們出多少錢(qián)可以買(mǎi)，你愿意多少錢(qián)賣(mài)，那得通過(guò)談判確定，所以才有掛網(wǎng)價(jià)。掛網(wǎng)價(jià)的基礎上，還允許跟醫療機構去協(xié)商談判，說(shuō)你這個(gè)價(jià)格多少，我那個(gè)價(jià)格多少，這就是談判。

　　采購藥品的第一個(gè)出發(fā)點(diǎn)就是保證醫療機構的臨床用藥，醫療機構說(shuō)我現在要這些藥品，我們就把要采購藥品的目錄整理出來(lái)，掛網(wǎng)進(jìn)行采購，就請生產(chǎn)企業(yè)在網(wǎng)上進(jìn)行報價(jià)。掛網(wǎng)目錄掛上去后，第三天進(jìn)行了小部分調整。之所以進(jìn)行調整，就是采納社會(huì )各界的修改意見(jiàn)。我們掛網(wǎng)上去讓大家看分組合理不合理、價(jià)格合理不合理，一下子收到了幾百條質(zhì)疑聲，我們后臺人員36個(gè)小時(shí)沒(méi)睡覺(jué)，就在那邊整理，我們的態(tài)度就是有錯就糾就改。你們的報價(jià)有第一輪報價(jià)第二輪報價(jià)，也有生產(chǎn)企業(yè)報價(jià)了就始終不降價(jià)，不降價(jià)也沒(méi)關(guān)系，我們也讓你掛在網(wǎng)上。我們將目錄掛網(wǎng)，發(fā)出邀請，這就是要約，你同意供貨并報價(jià)，說(shuō)明你承諾了、同意了。你說(shuō)我們不讓你撤標，我們當然不讓?zhuān)W(wǎng)上掛網(wǎng)、報價(jià)的過(guò)程，實(shí)際是要約和應約的過(guò)程，怎么可以隨便更換呢。

　　在掛網(wǎng)價(jià)的基礎上，我們核定了最高銷(xiāo)售限價(jià)，最高銷(xiāo)售限價(jià)協(xié)調的是醫保基金與醫療機構之間的利益關(guān)系。你發(fā)現你的藥品價(jià)格在最高銷(xiāo)售限價(jià)以上，覺(jué)得醫療機構怎么會(huì )買(mǎi)我的，那不一定，你那個(gè)藥一些醫生那么愛(ài)用，我又讓你掛在那邊，醫療機構選擇買(mǎi)就讓你賣(mài)，我們沒(méi)有違背契約啊，何況你也可以繼續與醫療機構談判，把價(jià)格降下來(lái)呀。我們算了一下，平均每個(gè)藥品品種采購的條目近10個(gè)可供醫療機構選擇，基本能保證需要。所以，在這個(gè)機制下，你還想跟以前一樣我賣(mài)100塊錢(qián)給你多少回扣，這個(gè)就沒(méi)得商量了。