新醫改以來(lái)，政府投入不足一直被認為是導致人民群眾“看病難、看病貴”的主要成因。因此，加大政府財政投入成為醫療衛生體制改革的共識。但中央和地方政府對醫療衛生投入的逐年增加，卻遠未達到預期效果。患者醫療費用的經(jīng)濟負擔沒(méi)有減輕，分級診療、有序就醫秩序尚未形成，就醫仍往大醫院集中。

　　W市的經(jīng)驗將為我們呈現出一個(gè)現實(shí)的案例，單純加大政府財政投入并不能有效解決看病難、看病貴，反而使問(wèn)題更加嚴重。

　　一是對供方的投入，致力于保障公立醫院，特別是公立基層醫療衛生機構的收入來(lái)源，無(wú)法提高醫務(wù)人員提供醫療服務(wù)的積極性，進(jìn)而也無(wú)法滿(mǎn)足患者的醫療服務(wù)需求；

　　二是對需方的投入，醫保如果無(wú)法有效規范醫療機構的醫療行為，醫療機構誘導需求和過(guò)度醫療也將無(wú)法避免。再多的投入也無(wú)異于“揚湯止沸”。

　　當然，W市婦幼保健院的做法也為當前公立醫院改革提供了樣本，創(chuàng )新以患者為中心的運營(yíng)模式和績(jì)效管理制度來(lái)為醫院創(chuàng )收、使醫生靠醫療服務(wù)來(lái)拉大收入差距，才能有助于實(shí)現患者、醫生和醫院的共贏(yíng)。

　　以下將從三個(gè)方面來(lái)具體分析以“高財政投入”為特點(diǎn)的W市在解決居民看病就醫上的醫療服務(wù)表現。

　　一、加大財政投入不是“靈丹妙藥”

　　W市是我國西部的一座新型工業(yè)城市，礦產(chǎn)資源豐富，人民生活水平較高，財政資金充裕，醫療衛生事業(yè)投入大。2012年W市衛生事業(yè)總支出4.7億元，占財政總支出的5.9％，占GDP的0.9%。其中，3.7億元用于醫療衛生的支出，1.0億元用于公共衛生支出。在人均政府衛生支出上，2012年，W市為1894元，遠高于全國的623元和其所在省份的820元。

　　醫療衛生財政的高比例投入并沒(méi)有有效緩解“看病難、看病貴”，反而問(wèn)題更嚴重。大量的W市居民選擇前往市外，尤其是臨近省份的省會(huì )城市就醫。2012年，W市常住居民市內醫療機構人均就診次數為3.99次，低于全國的5.1次，且沒(méi)有證據表明W市居民的醫療需求顯著(zhù)低于全國水平，這一較大的差異現象從側面反映出了W市的患者外流問(wèn)題。

　　從來(lái)自醫保的數據看，2012年，城鎮職工醫保參保者異地就醫人次占就醫總人次的17.2%。城鄉居民醫保參保者異地就醫人次占就醫總人次的14.1%。醫保參保者的高異地就醫人次比帶走了其2倍以上的醫保基金占比。2012年，城鎮職工異地就醫統籌基金支出占總支出的34.6%，僅鄰近省份的兩家定點(diǎn)醫院就占職工住院統籌支出總額的20.0%。類(lèi)似的，城鄉居民異地就醫統籌基金支出占總支出的36.6%，鄰近省份兩家醫院占城鄉居民住院統籌支出總額的23.8%。

　　綜合醫院的人均醫藥費用逐年上升，高于全國平均水平。2012年W市綜合醫院門(mén)診病人人均醫藥費202.1元，全國為198.4元，W市住院病人人均醫藥費用7548.9元，全國為7403.5元。其中，W市住院病人藥占比51.3%，遠高于全國的41.0%。

　　除此之外，較高的住院率更進(jìn)一步加重了群眾的就醫負擔。2012年W市城鎮職工百人住院率為17.9%，平均每6個(gè)人就有一人住過(guò)院。W市城鄉居民醫保門(mén)診人次僅占就醫總人次的21.7％，住院人次占比高達69.5%，大部分醫保病人不經(jīng)門(mén)診直接住院。可以推斷，如此高的住院率在很大程度上源于醫院虛掛病床和誘導住院。

　　虛高的住院率意味著(zhù)醫保部門(mén)要為過(guò)度醫療支付費用并造成醫保基金的嚴重浪費。加上高比例的患者選擇異地就醫，W市醫保基金不可持續。2012年城鎮職工醫保和城鄉居民醫保均已出現收不抵支。其中城鄉居民醫保已出現穿底危機，2011、2012年醫保累計結余均為負值。

　　可以說(shuō)，W市醫療衛生財政高投入既沒(méi)有從供方上提高醫療服務(wù)能力，留住本地居民市內就診；也沒(méi)有從需方切實(shí)做好醫保支付方式改革。

　　二、公立基層醫療機構業(yè)務(wù)嚴重萎縮

　　意在打破醫療機構收入與醫療服務(wù)提供掛鉤的基層醫療衛生機構改革，最后演變成了財政養機構、養人。機構人浮于事，經(jīng)營(yíng)狀況不佳，嚴重抑制了基層醫療衛生機構醫療服務(wù)能力的提高，進(jìn)一步加劇了大醫院看病難、看病貴。

　　W市公立基層醫療衛生機構生存嚴重依賴(lài)政府財政補貼。2012年，財政補貼收入占公立基層醫療衛生機構總收入的34.9%，靠財政補貼維持運營(yíng)的鄉鎮衛生院尤為明顯，這一比例高達54.0%，公立基層醫療衛生機構財政補貼的大部分用于人員支出，占84.8%。“財政養人”最直接的結果是，公立基層醫療衛生機構在提供醫療服務(wù)方面的作用不盡人意，占全市總床位數的5.2%和占全市總衛技人員數的3.2%，門(mén)急診服務(wù)量占比也僅為3.4%。

　　以轄區內某社區衛生服務(wù)中心為例，這家共有15名員工的社區衛生服務(wù)中心，2012年總收入約為170萬(wàn)元，其中，70萬(wàn)元來(lái)自于社區覆蓋人口所得的公共衛生補助收入，約占41.2%；50-60萬(wàn)元來(lái)自于業(yè)務(wù)收入，占比不足，僅35.0%。另一轄區內的5家社區衛生服務(wù)中心的情況更為糟糕，2012年總收入水平均不足10萬(wàn)元，5家機構共有編制人員57人，其基本工資和績(jì)效工資均由財政供養。

　　如此一來(lái)，“大鍋飯”體制下必然毫無(wú)任何激勵機制可言，醫務(wù)人員無(wú)動(dòng)力也無(wú)積極性提高醫療服務(wù)水平。而行政性的區域衛生規劃是推動(dòng)這一局面的重要因素，按照W市《基層醫療衛生機構改革試點(diǎn)方案》要求，每個(gè)街道辦事處所轄范圍內設置1所社區衛生服務(wù)中心，這使得部分公立社區衛生服務(wù)中心實(shí)際上由公立醫院所辦，兩者在人員、醫療資源和財務(wù)上共享。但對于患者來(lái)說(shuō)，在相同的交通距離下，會(huì )更加青睞醫院就診，社區衛生服務(wù)中心也就只能承擔一些基本公共衛生服務(wù)的職能。

　　公立基層醫療衛生機構業(yè)務(wù)的逐漸萎縮為私營(yíng)診所留有了發(fā)展空間。對于感冒等輕微病癥來(lái)說(shuō)，居民往往以醫療機構的服務(wù)質(zhì)量以及便捷程度作為首要的考慮因素，許多民營(yíng)醫療機構通過(guò)更高性?xún)r(jià)比的服務(wù)來(lái)吸引患者。2012年底，W市共有250家民營(yíng)診所、門(mén)診部和醫務(wù)室，占基層醫療衛生機構總床位數的68.2%和總診療人次的69.3%。

　　但在目前財政和醫保政策都向公立基層醫療衛生機構傾斜的情況下，私營(yíng)診所、門(mén)診部和醫務(wù)室無(wú)法成為門(mén)診統籌醫保定點(diǎn)機構，長(cháng)期發(fā)展前景并不樂(lè )觀(guān)，而醫院聯(lián)合公立基層醫療衛生機構的做法又進(jìn)一步加劇了市場(chǎng)競爭的不公平性。

　　三、婦幼成公立醫院改革先鋒

　　一項好的改革措施的實(shí)施往往得益于一位有遠見(jiàn)且強勢的領(lǐng)導，W市婦幼保健院也不例外。通過(guò)醫院運營(yíng)模式的創(chuàng )新而不是依靠財政投入，W市婦幼保健院探索出一條提升公立醫院醫療服務(wù)、增加醫院收入的有效途徑。

　　與全國高達47%的高剖宮產(chǎn)率相比（指2010年前后），W市婦幼保健院孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率僅在35%左右。W市婦幼保健院的主要做法是，以孕產(chǎn)婦為中心，圍繞其產(chǎn)前、產(chǎn)中和產(chǎn)后提供一系列的創(chuàng )新服務(wù)，如提供生產(chǎn)導樂(lè )及護理服務(wù)以降低孕婦的恐懼感。我們實(shí)地調研了解到，一位順產(chǎn)婦從確定懷孕到完成生產(chǎn)的全程服務(wù)所需花費約為5000-6000元，其中約有3000元以上是配套服務(wù)。這些服務(wù)不僅給孕產(chǎn)婦帶去了便利，也為婦幼保健院增加了收入。

　　除此之外，W市婦幼保健院還通過(guò)自主創(chuàng )新實(shí)施了一套頗有成效的績(jì)效考核制度，不僅拉開(kāi)了職工的收入差距，帶動(dòng)了醫務(wù)人員的積極性，還有助于提升婦幼保健院的服務(wù)水平。這套簡(jiǎn)稱(chēng)為“科室薪酬分配有系數、平衡計分卡有分數、個(gè)人崗位有參數”的考評方法，醫療服務(wù)創(chuàng )收指標不足40%，其他諸如醫療質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度和病人滿(mǎn)意度等指標占到60%以上。經(jīng)過(guò)10年的運行，婦幼保健院醫生的收入差距最高達到了20-30倍。

　　績(jì)效管理制度的實(shí)施成效顯著(zhù)，市婦幼保健院業(yè)務(wù)量實(shí)現了大幅增長(cháng)。2007-2012年，婦幼保健院診療人數和總收入年均增長(cháng)速度分別達到了21.2%和37.7%。其中，醫療業(yè)務(wù)收入年均增長(cháng)速度高達34.2%。

　　在我們調研期間，這位院長(cháng)剛調任至W市人民醫院，并計劃在人民醫院實(shí)施類(lèi)似的一套績(jì)效考核制度，力爭使員工人均年收入達到9萬(wàn)元。

　　W市婦幼保健院的案例表明，在現有的體制下，公立醫院的改革創(chuàng )新在很大程度上取決于領(lǐng)導的個(gè)人能力，即使沒(méi)有財政太多投入，通過(guò)管理體制的改革也能夠實(shí)現醫療收入的快速增長(cháng)。但現有的體制也在很大程度上限制了個(gè)人能力的更大施展空間，如用人自主權和收入分配自主權。如果突破體制的限制，一定能夠做得更好。

　　四、結論

　　意在緩解老百姓“看病難、看病貴”，W市加大政府投入的做法反而加劇了這一問(wèn)題的嚴峻性。主要表現在，患者外流嚴重、過(guò)度醫療凸顯、醫保基金入不敷出。而基層醫療衛生機構服務(wù)能力的弱化更進(jìn)一步惡化了這一狀況，分級診療無(wú)從談起。

　　根本性原因在于，以公立醫院為主導的醫療服務(wù)市場(chǎng)，嚴重依賴(lài)以藥養醫和財政撥款。而在傳統的事業(yè)單位編制管理體制下，醫務(wù)人員激勵機制扭曲，無(wú)動(dòng)力也無(wú)積極性提供高質(zhì)量的醫療服務(wù)，也就無(wú)法滿(mǎn)足本地居民的醫療需求。同時(shí)，促進(jìn)民營(yíng)醫院參與公平競爭的機制尚未形成，社會(huì )資本辦醫面對的“玻璃門(mén)”仍未消除。目前來(lái)看，加大政府投入絕非解決之道。

　　由此，我們建議：

　　首先，不反對加大政府財政投入，但政府醫療衛生財政的投入應更多地投向需方，而不是包養供方。讓醫保基金跟人走，充分發(fā)揮醫保在醫療資源配置中的作用，培養醫療機構有意識地通過(guò)醫療服務(wù)的競爭獲取醫保基金的收入。同時(shí)，結合醫保付費方式改革，針對過(guò)度住院?jiǎn)?wèn)題，建議建立門(mén)診統籌制度并不斷完善當前推行的DRG支付制度。

　　其次，打破公立醫院事業(yè)單位編制管理，建立激勵相容機制。“鐵飯碗”最典型的特征是養懶漢，要想提高本地醫務(wù)人員的醫療技術(shù)水平，留住外出就醫患者，不是靠外力來(lái)推動(dòng)，而是靠其自身的積極性。唯有“能上能下、優(yōu)勝劣汰”的機制方能實(shí)現。

　　同時(shí)，放開(kāi)醫保定點(diǎn)的限制，鼓勵醫生開(kāi)設私人診所，對民營(yíng)醫療機構和公立醫療機構一視同仁，才能有助于滿(mǎn)足本地居民的醫療需求。

　　最后，推廣婦幼保健院的做法。婦幼保健院創(chuàng )新的服務(wù)模式以及績(jì)效考核制度，是公立醫院改革的有益探索。建議醫療機構重點(diǎn)關(guān)注和發(fā)展常見(jiàn)病、多發(fā)病的科室建設，以W市的養老服務(wù)需求為例，2012年城鎮職工醫保基金支出中，退休人員的支出比重為45.3%，老年人口“住院時(shí)間長(cháng)、醫療花費高”的特征，不僅占據了大量的醫療資源，而且花去了大量的醫保基金，這就為專(zhuān)業(yè)的老年康復和護理提供了可發(fā)展的空間。同時(shí)，推進(jìn)養老院、臨終關(guān)懷機構的發(fā)展也有助于滿(mǎn)足人們多元化、多層次的健康醫療需求的需要。

　　本文作者朱鳳梅、黃斯涅為中國社科院公共政策研究中心研究助理；朱恒鵬為中國社會(huì )科學(xué)院經(jīng)濟研究所副所長(cháng)，公共政策研究中心主任。