概述

　　對于每一個患者，哮喘的評估應包括哮喘控制的評估（包括癥狀控制和未來不良后果的風險），治療的問題，特別是吸入技術和依從性，以及任何可能導致癥狀加重和生活質(zhì)量差的合并癥。肺功能，特別是第1秒用力呼氣容積（FEV1）占預測值的百分比，是評估未來風險的一個重要組成部分。

　　“哮喘控制”是什么意思？

　　哮喘控制水平是哮喘的表現(xiàn)程度可在患者中觀察到的，或減少或通過治療去除的程度。它是由患者的遺傳背景，潛在疾病過程，正使用的療法，環(huán)境，和社會心理因素之間的相互作用所決定。

　　哮喘控制有兩個領域：癥狀控制（以前稱為當前臨床控制）和未來不良后果的風險。這兩方面都應進行評估。肺功能是評估未來風險的重要部分，應在治療開始時測量，3～6個月的治療后（以確定病人的個人最好成績），此后定期進行風險評估。

　　如何描述患者的哮喘控制

　　哮喘控制應該描述癥狀控制和未來風險兩個方面，例如來描述：

　　X女士哮喘癥狀控制良好，但在未來病情加重的風險增加，因為她在去年有1次嚴重惡化。

　　Y先生哮喘癥狀控制不佳，未來有一些其它的發(fā)作風險因素，包括差肺功能，目前吸煙和用藥依從性差。

　　術語“哮喘控制”對患者意味著什么？

　　許多研究描述了患者與健康服務提供者對于哮喘控制水平的評估不一致。這并不一定意味著患者高估或低估了他們的哮喘控制程度，但患者理解和使用這個詞“控制”的不同來自衛(wèi)生專業(yè)人員，例如，根據(jù)他們采取緩解藥物多快解決他們癥狀。如果患者使用的術語“哮喘控制”，含義應該是上述解釋。

　　評估哮喘癥狀控制

　　哮喘的癥狀如喘息、胸悶、氣短、咳嗽通常有不同的頻率和強度，增加哮喘患者負擔。差的癥狀控制與哮喘發(fā)作的風險增加密切相關。

　　應在每一個機會評估哮喘癥狀控制，包括在常規(guī)處方或配藥過程中。直接提問很重要，因為患者認為不可接受的或麻煩的癥狀發(fā)作頻率或嚴重程度，可能會有所不同，所以哮喘治療目標的當前建議，因病人不同而不同。

　　為了評估癥狀控制，詢問有關在過去四周的情況如下：哮喘癥狀的頻率（每周），由于哮喘或活動受限的任何夜間覺醒，用于緩解癥狀的藥物使用頻率。一般而言，不包括運動前的緩解癥狀，因為這往往是常規(guī)。

　　適用于成人和青少年哮喘癥狀控制工具

　　簡單的篩查工具：這些可用于初級保健快速識別患者需要更詳細評估。

　　分類癥狀控制工具：例子包括一致同意的GINA癥狀控制工具?？梢允褂梅诸惏Y狀控制，加上風險評估，指導治療決策。這種分類與評估用數(shù)值代表哮喘控制的分數(shù)。

　　數(shù)值“哮喘控制”工具：這些工具提供分數(shù)和減少點來區(qū)分不同級別的癥狀控制，根據(jù)衛(wèi)生保健提供者進行驗證評估。當哮喘控制改變時，數(shù)值哮喘控制工具比分類工具更敏感。

　　6～11歲兒童哮喘癥狀控制工具

　　兒童及哮喘癥狀控制的評估與成人一樣，是基于癥狀，活動受限和救援藥物的使用。仔細檢查哮喘對兒童日常活動的影響，包括體育，玩耍和社會生活是很重要的。許多哮喘控制不佳的兒童避免劇烈運動，所以他們的哮喘可能控制較好。這可能會導致糟糕的健康和肥胖的風險更高。

　　兒童在主訴呼吸困難或使用緩解藥物治療前，呼吸氣流受限變化很大，同時在父母觀察到變化之前，肺功能顯著降低。父母可能報告兒童煩躁、疲勞和情緒的變化，而兒童的哮喘控制不是主要問題。因此，癥狀控制水平評估時，父母和兒童的信息是重要的。

　　評估未來不良結果的風險

　　評估哮喘控制的第二要素是確定病人是否處于哮喘不良結果的風險中，尤其是發(fā)作，固定氣流受限，和藥物的副作用。哮喘癥狀，雖然是患者的一個重要結果，同時也是未來急性加重風險的預測指標，但它們自身不能充分的評估哮喘。

　　發(fā)作

　　差的哮喘癥狀控制本身大大增加發(fā)作風險。然而，一些額外的獨立危險因素已確定，即使幾乎沒有癥狀，也增加患者發(fā)作的風險。這些危險因素包括≥1次發(fā)作史，依從性差，不正確的吸入技術和吸煙。

　　“固定”的氣流限制

　　FEV1下降的平均速度在不吸煙的健康成年人是15～20ml/年。哮喘患者可能加速肺功能下降和發(fā)展為不完全可逆的氣流限制。這通常是相關的更持久的呼吸困難。固定氣流受限的獨立危險因素已確定，包括暴露在香煙煙霧或有毒物質(zhì)，慢性粘液分泌過多，哮喘患者急性加重不用ICS。持續(xù)性哮喘兒童此肺功能生長可能減少，有的則在早期成人生活中有肺功能加速下降的風險。

　　藥物不良反應

　　任何藥物的選擇是基于效益和風險的平衡。大多數(shù)人使用哮喘藥物無任何副作用。藥物高劑量使用時，副作用風險增加，但只有少數(shù)患者需要此劑量。系統(tǒng)性副作用可能與長期、大劑量ICS有關，包括容易擦傷；超出一般的老年性骨質(zhì)疏松癥的風險增加，白內(nèi)障和青光眼；腎上腺抑制。局部ICS的副作用包括口腔鵝口瘡和言語障礙。高劑量或者大量的累積ICS，會使副作用的風險增加。局部的副作用，與不正確的吸入技術有關。

　　肺功能評估哮喘控制的作用

　　肺功能與其他哮喘控制措施之間的關系

　　在成人或兒童中，肺功能與哮喘控制不是強關聯(lián)。在一些哮喘控制工具，肺功能與癥狀的數(shù)值平均或相加，但如果該工具包括癥狀項目，這些項目可以在肺功能方面大于臨床重要差異。此外，低FEV1是一個強有力的哮喘發(fā)作風險的獨立預測指標，即使在調(diào)整癥狀頻率之后。

　　評估哮喘嚴重程度

　　如何在臨床實踐中評估哮喘嚴重程度

　　哮喘嚴重程度，從控制癥狀所需要的治療和發(fā)作的程度，進行回顧性評估。它可以評估患者控制治療之后幾個月，并且如果適當，試圖找到下一步治療患者的最低有效治療。哮喘嚴重程度并不是靜態(tài)的，可能在幾個月或幾年改變。

　　如何區(qū)分未控制的和重癥的哮喘

　　盡管大多數(shù)哮喘患者可以用普通控制治療，達到良好的控制和最小的癥狀發(fā)作，然而部分患者用最大治療，甚至無法實現(xiàn)這些目標的一個或兩個98。在一些患者是由于真正的難治的嚴重哮喘，但對于許多其他人來說，這是由于并發(fā)癥，持久的暴露于環(huán)境，或社會心理因素。

　　重要的是要區(qū)分嚴重哮喘和不受控制的哮喘，因為后者是持續(xù)的癥狀和急性加重的更為常見原因，可能更容易改善。在診斷嚴重哮喘之前，需要對最常見的問題排除是：

　　差的吸入技術（高達80%的社區(qū)患者）

　　差的藥物依從性

　　不正確的哮喘診斷，癥狀由于上呼吸道障礙等替代條件，心臟衰竭或缺乏健身

　　并發(fā)癥和復雜條件如鼻竇炎、胃食管反流、肥胖和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥

　　持續(xù)在家里或者工作環(huán)境里暴露于過敏物或刺激物