對于每位眩暈和頭暈患者個(gè)體而言，其疾病的診斷過(guò)程均會(huì )涉及到兩個(gè)方面的問(wèn)題，一是醫者相關(guān)理論的儲備是否足夠地系統和科學(xué)，二是臨床資料的收集是否足夠地完整和可靠，兩者中任何一方的不足，結果均會(huì )導致診斷的偏差。

　　目前國內眩暈和頭暈的病因診斷，存在一些偏離正確方向現象，如，囿于幾個(gè)常見(jiàn)病卻忽視了對于眩暈和頭暈疾病譜中其他疾病的掌握，過(guò)多的依賴(lài)于輔助檢查而忽視了問(wèn)診和查體的重要性，熱衷于文獻的解讀而忽視了通過(guò)病例實(shí)踐而積累經(jīng)驗。

　　我們知道，眩暈和頭暈的病因診斷主要依靠病史，然而，目前普遍存在醫者所采集的病史與患者真實(shí)的病史之間存在著(zhù)較大的偏差，或內容模糊歧義或背離原意，有時(shí)遺漏癥狀的持續時(shí)間、伴隨表現、誘發(fā)因素和發(fā)作頻率等重要信息。采集和記錄病史時(shí)，語(yǔ)義性用語(yǔ)多于場(chǎng)景性描述，實(shí)踐效果不甚理想。本文擬從眩暈和頭暈的病史描述及用語(yǔ)出發(fā)，結合筆者的臨床實(shí)踐經(jīng)驗，談點(diǎn)個(gè)人見(jiàn)解。

　　相關(guān)術(shù)語(yǔ)的定義

　　關(guān)于眩暈和頭暈的分類(lèi)和定義，目前國際上存在2種方案，最早的由美國醫生提出，較晚的由巴拉尼協(xié)會(huì )（BáránySociety）發(fā)表。早在1972年，來(lái)自芝加哥西北大學(xué)的神經(jīng)科醫生Drachman和耳鼻喉科醫生Hart在分析125例頭暈患者的病因時(shí)，將頭暈（dizziness）分為四類(lèi)，即眩暈（vertigo）、暈厥前（presyncope）、失衡（disequilibrium）和頭重腳輕（lightheadedness，國內也有人翻譯為頭昏）：

　　眩暈指的是旋轉感；

　　暈厥前指將要摔倒或意識喪失卻并未發(fā)生；

　　失衡指失去平衡但卻無(wú)頭部不適；

　　頭重腳輕或頭昏指非眩暈、暈厥前或失衡的非特異性的所謂頭暈感。

　　美國方案曾為眩暈和頭暈病史采集的規范化做出了很大貢獻，一度被學(xué)術(shù)界廣泛接受。但該方案并未解決部分概念的歧義性問(wèn)題：英文詞語(yǔ)lightheadedness未限定內涵和外延，含義模糊，放任人們自我解讀，很容易產(chǎn)生歧義，是造成“同詞不同義，同義不同詞”現象的主要原因之一；概念失衡和頭重腳輕的含義存在一定重疊和交叉；暈厥前（presyncope）更接近于疾病而非癥狀，難以在敘述癥狀時(shí)使用。

　　為減少歧義和便于交流，2009年巴拉尼協(xié)會(huì )對前庭癥狀重新進(jìn)行分類(lèi)并規范了相應的概念，該癥狀分類(lèi)包括四大類(lèi)，即眩暈（vertigo）、頭暈（dizziness）、前庭-視覺(jué)癥狀（vestibule-visualsymptoms）、姿勢性癥狀（posturalsymptoms），各大類(lèi)又進(jìn)一步細分為若干亞類(lèi)：

　　眩暈是指自身沒(méi)有運動(dòng)時(shí)的旋轉感或擺動(dòng)感等運動(dòng)幻覺(jué)或正常頭部運動(dòng)時(shí)的扭曲的自身運動(dòng)感；

　　頭暈是指非幻覺(jué)性的空間位置感受障礙，但不能指代將要摔倒或意識喪失卻未發(fā)生（暈厥前）以及現實(shí)感喪失、思維遲鈍或混亂、疲乏萎靡不適等非特異性的病態(tài)感受；

　　前庭-視覺(jué)癥狀是指振動(dòng)幻視、視覺(jué)延遲、視覺(jué)傾斜或運動(dòng)引發(fā)的視物模糊；

　　姿勢性癥狀是指不穩感或摔倒感。

　　與美國方案相比，巴拉尼協(xié)會(huì )的分類(lèi)對各種癥狀的界定較為清晰，對臨床實(shí)踐或臨床科研具有較大的價(jià)值。但作者認為，該分類(lèi)方案依然存在一些問(wèn)題：

　　①關(guān)于頭暈的定義仍然抽象模糊，所謂的“非幻覺(jué)性的空間位置感受障礙”的場(chǎng)景難以被體驗，此定義可能會(huì )把部分頂枕葉病變所導致的空間定向力障礙包括進(jìn)來(lái)。

　　②前庭癥狀的亞類(lèi)分解較為繁瑣，在臨床實(shí)踐中推廣應用有一定的難度。

　　患者描述的場(chǎng)景還原

　　基于上述問(wèn)題，筆者認為，在理解并掌握巴拉尼協(xié)會(huì )關(guān)于國際前庭癥狀分類(lèi)的基礎上，進(jìn)行病史采集時(shí)，首先應該梳理并還原癥狀的具體場(chǎng)景。

　　患者所謂的眩暈或頭暈具體指代的是何種場(chǎng)景？

　　究竟是外界還是自身的旋轉感、擺動(dòng)感，或者是自身的不穩感、頭部悶沉感亦或為運動(dòng)誘發(fā)的難以準確形容的頭部不適感？

　　是否存在視物模糊或視物傾斜感？

　　上述癥狀僅發(fā)生在行走、轉頭等活動(dòng)的過(guò)程中還是同樣地出現于坐位或臥位等靜止狀態(tài)下？

　　不穩感僅出現于站起來(lái)的短暫過(guò)程中還是在久站久走后發(fā)生？

　　頭部悶沉或不清晰感等與運動(dòng)是否相關(guān)聯(lián)？

　　用單只眼看外界時(shí)，視物模糊或傾斜感是否明顯改善？

　　在少數情況下，患者所謂“頭暈”的感受確實(shí)無(wú)法確切地描述，但強調“頭暈”只發(fā)生在行走或轉頭時(shí)而靜止狀態(tài)下則正常，患者能夠確認此“頭暈”來(lái)自頭部而非腿部的異常，對于此類(lèi)頭動(dòng)耐受不良現象，采集病史時(shí)應該客觀(guān)地簡(jiǎn)要描述，若僅用“頭暈”一詞簡(jiǎn)單地一筆帶過(guò)，無(wú)法準確反應病情，不利于病因診斷及預后判斷。偶然，患者所謂的“頭暈”實(shí)為猝倒并意識喪失甚至伴隨肢體強直性發(fā)作，此時(shí)顯然不能不加辨別地使用“頭暈”一詞記錄病史。

　　此外，國內尚有頭昏的概念，指的是頭部悶脹和不清晰感，臨床實(shí)踐證明該場(chǎng)景現象是客觀(guān)存在的。至于頭昏的病因，筆者個(gè)人的經(jīng)驗是，與身體活動(dòng)無(wú)關(guān)聯(lián)的頭昏并且沒(méi)有前庭病變的既往史、無(wú)神經(jīng)-耳科陽(yáng)性體征或客觀(guān)檢查無(wú)相應的異常，多見(jiàn)于焦慮抑郁狀態(tài)，而與前庭系統病變無(wú)關(guān)。具體癥狀場(chǎng)景與對應的常用的術(shù)語(yǔ)見(jiàn)表1。

　　病史采集的過(guò)程中，在還原了核心癥狀場(chǎng)景的同時(shí)，還應該特別關(guān)注癥狀發(fā)生、發(fā)展和緩解時(shí)所謂的“限定性條件”，如誘發(fā)因素、每次發(fā)作的持續時(shí)間、伴隨癥狀和發(fā)作頻率：

　　誘發(fā)因素如眩暈或不穩感是自發(fā)性的還是僅由體位變動(dòng)所誘發(fā)等；

　　頭部悶沉不清晰感僅出現于活動(dòng)時(shí)或由活動(dòng)加劇還是與身體是否活動(dòng)無(wú)關(guān)等；

　　持續時(shí)間如眩暈或不穩感是瞬時(shí)的、持續數分鐘或數小時(shí)亦或是持續性的等；

　　伴隨癥狀如眩暈或不穩感發(fā)作時(shí)或發(fā)作前后，患者意識是否清楚，有無(wú)肢體癱瘓、口齒不清、黑朦或視物成雙，是否伴有頭痛、耳鳴或耳聾等；

　　發(fā)作頻率如視物旋轉感或不穩感是首次發(fā)作還是類(lèi)似的發(fā)作已達數次等。

　　準確的病史采集，可使70%～80%前庭疾病的病因得到初步明確或明確其方向。在多數情況下，一定的前庭癥狀對應著(zhù)某些前庭疾病，比如：

　　眩暈多見(jiàn)于前庭系統的器質(zhì)性病變，盡管有時(shí)也可見(jiàn)于少數精神心理性頭暈等，但卻極少見(jiàn)于深感覺(jué)障礙。

　　患者由蹲位或坐位站起的過(guò)程中的發(fā)生的不穩感往往提示暈厥前，多由于心血管系統或自主神經(jīng)功能障礙所引起。

　　行走時(shí)的不穩感多與前庭系統和深感覺(jué)等神經(jīng)系統損害相關(guān)，也常見(jiàn)于部分精神心理障礙的患者，偶見(jiàn)于屈光不正等眼部疾患。

　　頭悶沉不清晰感多見(jiàn)于焦慮抑郁狀態(tài)，也可見(jiàn)于少數前庭病變和長(cháng)期高血壓等。

　　準確地還原前庭癥狀發(fā)作時(shí)的場(chǎng)景，完整地描述前庭癥狀發(fā)作時(shí)的誘發(fā)因素、伴隨癥狀、持續時(shí)間和發(fā)作頻率等信息，是眩暈和頭暈患者病史采集的基本要求，是后續的病因分析的基礎，對于年輕醫生尤其重要，試圖簡(jiǎn)化上述過(guò)程的行為，容易導致臨床所采集到的病史信息與患者真實(shí)病史之間發(fā)生偏差，這是造成疾病誤診、漏診的重要原因之一。