嬰兒病毒感染引起的急性腸胃炎可導致嚴重腹瀉，且由于嚴重脫水，常引起急性腎衰竭。但是，病毒感染，特別是輪狀病毒感染，很少因雙側結石引起嬰兒腎功能衰竭。因此，我們帶來(lái)了3例相關(guān)報道。在這種情況下，應考慮腎穿刺造瘺術(shù)緩解上尿路梗阻結合尿堿化進(jìn)行治療。

　　病例1.患兒，男，28個(gè)月，嚴重腹瀉和嘔吐4天，因急性腎功能衰竭收住我院。超聲（USG）和計算機斷層掃描顯示雙側腎積水和輸尿管結石。因此，將其診斷為雙側輸尿管結石導致的腎功能衰竭。通過(guò)全麻下經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)治療患兒的腎功能衰竭。水化和尿堿化4天后，經(jīng)腎造瘺管排出沙質(zhì)結石。術(shù)后（POD）3天，肌酐和血尿素氮水平恢復至正常范圍。腎造瘺管插入一周后，CT掃描顯示雙側腎積水和結石消失，隧移除造瘺管。患兒于術(shù)后12天出院。

　　病例2.患兒，男，13個(gè)月，胃腸炎和輪狀病毒引起嚴重腹瀉及嘔吐5天，因嚴重脫水和急性腎功能衰竭轉診至我院。USG和CT顯示雙側輕度腎積水及輸尿管結石。全麻下，插入經(jīng)皮右腎穿刺造瘺管引流尿液。水合和尿堿化3天后，通過(guò)腎造瘺管排出沙質(zhì)結石。腎造瘺管插入2周后，CT掃描未發(fā)現結石證據并移除腎造瘺管。

　　病例3.患兒，男，15個(gè)月，嚴重腹瀉及嘔吐5天，因無(wú)尿和急性腎功能衰竭收住我院。USG和CT顯示雙側輕度腎積水和輸尿管結石，指示雙側輸尿管梗阻及尿路結石導致腎功能衰竭。同上兩例患者的處理方案一樣，在全麻下插入經(jīng)皮右腎穿刺造瘺管。經(jīng)水合及尿堿化處理后，患兒于第1天通過(guò)腎造瘺管排除沙質(zhì)結石。腎造瘺管插入10天后，右側經(jīng)皮順行腎盂造影術(shù)顯示由輸尿管結石引起的梗阻正在消失并移除腎造瘺管。3個(gè)月后，CT掃描未發(fā)現結石。

　　討論

　　病毒感染引起的胃腸炎，雙側輸尿管結石導致嬰兒腎衰竭多在日本報道。多數病例中，常在結石分析中檢測到尿酸銨（AAU）。以上3個(gè)病例中，在2例患兒的沙質(zhì)結石中檢測到AAU，基于臨床病程，我們假設另外1例患兒結石也包含AAU。實(shí)際上，在采用腎穿刺造瘺術(shù)進(jìn)行上尿路（UUT）阻塞和尿堿化治療后，上述患者由結石引起的UUT阻塞均于數周后消退。

　　酸尿、高尿酸血癥和尿氨過(guò)多組合起來(lái)可誘導AAU結石。濫用瀉藥患者的AAU結石形成機制描述如下。胃腸道水和電解質(zhì)的嚴重丟失可導致體積減少及細胞內酸中毒，尿氨分泌增加。嚴重腹瀉引起的低尿鈉使得尿酸鹽與豐富的銨離子發(fā)生偶聯(lián)。隨后與瞬間的尿氨酸過(guò)度飽和狀態(tài)（至少一次）共同促使AAU結石的形成。該機制與嬰兒中輪狀病毒誘導的結石形成機制類(lèi)似。但是，精確的發(fā)病機制尚未可知。此外，相關(guān)報道十分罕見(jiàn)，因此我們認為接下來(lái)進(jìn)行泌尿癥狀管理方案的討論，對此類(lèi)臨床案例來(lái)說(shuō)十分必要。

　　首先，在初始評估嬰兒急性病毒性胃腸炎相關(guān)的腎衰竭時(shí)，應使用USG確認是否存在腎積水。若檢測到雙側腎積水，應考慮雙側阻塞性輸尿管結石引起腎衰竭的可能性。若未檢測到腎積水，則需考慮由脫水引起的腎衰竭可能性。多數病例中，皆通過(guò)USG或CT檢測雙側腎積水。考慮到輻射暴露、速度和成本，建議將USG作為檢測UUT阻塞的首選方案。

　　第二，若檢測到雙側腎積水，應考慮經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)。在上述病例中，單側腎穿刺造瘺術(shù)足以恢復急性腎衰竭患者的腎功能。單側腎功能恢復后，患兒一般狀況包括體積減少和代謝性酸中毒迅速恢復正常。考慮到上述病例中AAU結石的形成機制，代謝性酸中毒的恢復使尿液PH正常化，進(jìn)而解決雙側AAU結石。對半數患者進(jìn)行了腎造瘺留置處理。因此，腎穿刺造瘺術(shù)可快速確定并解決UUT阻塞，使后續可進(jìn)行順行腎盂造影。在其他治療方案中，輸尿管支架是創(chuàng )傷最小的方法。然而，上述病例中，腎穿刺造瘺術(shù)優(yōu)于輸尿管支架，因為患兒情況不穩定，需進(jìn)行立即干預。若在嬰兒中插入輸尿管支架，則應制定特殊尺寸。進(jìn)行腹膜透析或血液透析，確診腎衰竭再進(jìn)行治療時(shí)，可能已錯過(guò)最佳治療時(shí)間。鑒于此，應即刻考慮腎穿刺造瘺術(shù)在嬰兒中的使用，因為其可快速確定并治療UUT阻塞，且可為后續順行性腎盂造影術(shù)的使用提供條件。

　　第三，尿液檢測結果應為堿性。多數由病毒性腸胃炎引起的輸尿管結石病例中，結石成分分析顯示AAU。鑒于A(yíng)AU的特異性，尿堿化作為化學(xué)溶液療法往往更有效。我們的回顧分析顯示，約三分之一病例均采用尿堿化（10/32）。在上述病例中，結石的分析結果為AAU，且在尿堿化后很快消失。此外，考慮到AAU結石在輪狀病毒感染嬰兒中的形成機制，治療代謝性酸中毒或可預防AAU結石形成。但是，在大多數情況中，需進(jìn)行緊急干預，因為腎衰竭常可危及嬰兒生命。因此在處理完UUT阻塞后，應考慮化學(xué)溶解治療-尿堿化。

　　總之，病毒感染，特別是輪狀病毒引起的急性腸胃炎，很少因雙側結石引起嬰兒腎功能衰竭。結石的形成機制尚不明確。在此類(lèi)情況中，應立即考慮通過(guò)腎穿刺造瘺術(shù)緩解UUT阻塞，后續使用化學(xué)溶解治療。