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IVUS聯(lián)合FFR指導(dǎo)治療老年急性冠狀動脈綜合征反復(fù)室速、暈厥1例

2017-03-09 來源:中國醫(yī)學(xué)論壇報  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:高血壓病史30年,血壓最高150/100mmHg,服藥控制血壓120/90mmHg。

  患者多次頭暈發(fā)作,心律失常伴急性心肌梗死,冠心病強化藥物治療及抗痙攣藥物治療后,仍間斷有胸悶癥狀。經(jīng)診斷為ST段抬高,室性早搏,短陣室性心動過速(短陣室速),冠脈造影結(jié)果提示為冠狀動脈性心臟病。心律失常的診治中,要重視冠狀動脈缺血的影響,常常LM受累。應(yīng)從臨床、解剖影像和血管功能等3方面綜合分析,確定心肌缺血的存在和程度,精準(zhǔn)制定治療策略。最終通過血管內(nèi)超聲(IVUS)聯(lián)合血流儲備分?jǐn)?shù)(FFR)綜合分析并指導(dǎo)行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)后出院,2個月隨訪癥狀消失。血壓(BP)控制良好,復(fù)查未發(fā)現(xiàn)心肌缺血、室性心動過速。

  主訴

  患者男性,65歲,間斷頭暈2個月伴意識喪失1次。

  個人史

  吸煙10支/日×45年;否認(rèn)飲酒史。

  既往史

  高血壓病史30年,血壓最高150/100mmHg,服藥控制血壓120/90mmHg。

  高脂血癥病史2個月。

  腔隙性腦梗死2個月。

  有吸煙史45年,10支/日;否認(rèn)飲酒史。

  一位兄長患冠心病,行PCI術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)治療。

  現(xiàn)病史

  2個月前出現(xiàn)頭暈,伴大汗、四肢乏力,未測血壓、心率,就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,測血糖正常,診斷為“腦梗死”,治療好轉(zhuǎn)出院。

  1個月前再次出現(xiàn)上述癥狀,誘因、伴隨癥狀同前,當(dāng)天下午再頭暈,伴胸悶、憋氣,持續(xù)2~3分鐘后突發(fā)意識喪失,呼之不應(yīng),心電監(jiān)護(hù)示“室速,ST段抬高”,予心肺復(fù)蘇后意識恢復(fù),復(fù)查心電圖可見前壁ST段抬高,發(fā)作后2小時心電圖完全恢復(fù)正常,心肌酶升高,診斷為急性心肌梗死,行冠脈造影提示左主干(LM)+三支臨界病變,給予冠心病強化藥物治療及抗痙攣藥物治療,仍間斷有胸悶癥狀遂轉(zhuǎn)來我院。

  體格檢查

  體溫36.5℃,脈搏76次/分,呼吸18次/分,血壓120/85mmHg??诖綗o紫紺。雙肺呼吸音清,未聞及干濕羅音。心界不大,心率76次/分,心律齊,心音有力,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟,無壓痛及反跳痛,肝脾未觸及。雙下肢不腫。病理反射未引出。

  心電圖

  心肌酶譜

  肌酸激酶同工酶(CKMB)31U/L,肌酸激酶(CK)198U/L,肌鈣蛋白(TnT)0.119ng/ml。

  冠脈造影描述

  LM末端偏心性狹窄50%;

  左前降支全程硬化,近段長病變,狹窄30%~40%,中段長病變最窄80%,第一對角支(D1)近中段狹窄60%~70%;

  回旋支全程硬化,近段狹窄50%~60%,鈍緣支(OM)中段狹窄50%~60%;

  右冠狀動脈全程硬化,近段局限狹窄30%~40%,左室后側(cè)支(PL)近段狹窄50%,后降支(PAD)近段狹窄50%~60%。

  左冠脈造影

  右冠脈造影

  輔助檢查

  動態(tài)心電圖(Holter):ST段抬高,室性早搏,短陣室速。

  缺/出血評分

  GRACE危險評分:176

  入院后6個月內(nèi)死亡率:40%

  CRUSADE出血評分:17

  危險等級:較低危

  出血概率:3.1%

  初步診斷

  冠狀動脈性心臟病

  急性心肌梗死恢復(fù)期

  心臟不大

  心律失常:短陣室速

  心功能Ⅰ級(NYHA)

  高血壓病:2級極高危

  高脂血癥

  腔隙性腦梗死

  藥物預(yù)處理

  阿司匹林300mg、氯吡格雷600mg頓服。

  PCI過程

  PCI過程影像

  診療過程

  影像學(xué)評估:

  IVUS:

  LM︰最小管腔直徑(MLD)2.0mm;橫切面積(CSA)3.8mm2;

  前降支近段(pLAD):MLD2.4mm;CSA5.2mm2;

  前降支中段(mLAD):MLD1.6mm;CSA2.4mm2。

  術(shù)中IVUS:

  MLD3.2mm;CSA8.2mm2。

  功能學(xué)評估:

  FFR為0.67,可見兩處壓力階差。

  中段支架置入后復(fù)測FFR為0.74,LM支架置入后復(fù)測FFR為0.80。

  PCI術(shù)后藥物使用情況

  阿司匹林100mgqd;瑞舒伐他汀10mgqn;地爾硫卓30mgtid;培哚普利2mgqd;氯吡格雷75mgbid7天,之后7mgqd;單硝酸異山梨酯20mgbid;雷貝拉唑10mgqd。

  患者預(yù)后評價

  出院2個月隨訪未再發(fā)作胸悶、暈厥,日?;顒硬皇芟蕖2轶wBP118/70mmHg,心率64bpm。復(fù)查Holter未發(fā)現(xiàn)心肌缺血、室性心動過速。

  制定此診療策略的臨床思辨過程

  在心律失常的診治中,要重視冠狀動脈缺血的影響,常常LM受累。對于冠心病患者,應(yīng)從臨床、解剖影像和血管功能等3方面綜合分析,確定心肌缺血的存在和程度,抓住主要環(huán)節(jié),精準(zhǔn)制定治療策略。

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