換用氯氮平時(shí)，原抗精神病藥應驟停還是漸停？

2017-02-25 來(lái)源：醫脈通精神科標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：針對當前抗精神病藥治療應答不佳的精神分裂癥患者，換用氯氮平的情況較為常見(jiàn)。然而，當前藥物應驟停還是漸停，目前尚存爭議。

　　本項小規模隨機雙盲對照研究顯示，在停用當前抗精神病藥并換用氯氮平時(shí)，驟停和漸停在療效及耐受性方面總體無(wú)顯著(zhù)差異。

　　針對當前抗精神病藥治療應答不佳的精神分裂癥患者，換用氯氮平的情況較為常見(jiàn)。然而，當前藥物應驟停還是漸停，目前尚存爭議。若驟停，患者似乎可能出現停藥/反跳癥狀及超敏綜合征，同時(shí)面臨療效“青黃不接”而病情惡化的風(fēng)險；若漸停，兩藥并行使用時(shí)的副作用則不可忽視。既往曾有比較驟停及漸停的研究，但所有此類(lèi)研究均采用開(kāi)放標簽或單盲設計，尚無(wú)一項隨機雙盲對照研究。

　　一項發(fā)表于2月JClinPsychiatry（影響因子5.408）、為期8周的隨機雙盲對照研究中，加拿大成癮和精神衛生中心（CAMH）等機構的研究者試圖比較驟停或漸停原藥的療效及副作用。滿(mǎn)足DSM-IV診斷標準、存在換用氯氮平指征的難治性精神分裂癥/分裂情感性障礙門(mén)診患者被隨機分入驟停組或漸停組，驟停組受試者在基線(xiàn)時(shí)即完全停用原抗精神病藥；漸停組則采用每周減量25%的方案。兩組氯氮平均逐漸滴定加量，以12.5mg起始，每天加量25mg，第12天時(shí)加量至300mg，維持3周，并基于臨床狀況調整劑量。

　　研究主要轉歸為簡(jiǎn)明精神病評定量表（BPRS）、臨床總體印象——嚴重度量表（CGI-S）、Calgary精神分裂癥抑郁量表（CDSS）、10條目的藥物態(tài)度問(wèn)卷（DAI-10）及自知力評估計劃表（SAI）等；其他轉歸包括Simpson-Angus錐體外系反應量表、Barnes靜坐不能評定量表（BARS）、異常不自主運動(dòng)量表（AIMS）及UKU副作用量表。評估時(shí)間為第1、2、3、4、8周。

　　研究結果

　　研究共納入了33名患者，其中驟停組及漸停組分別為15和18人，平均年齡分別為34.9歲及32.9歲；擬停用的抗精神病藥包括奧氮平、喹硫平、利培酮、氟哌啶醇、奮乃靜等，7名受試者為聯(lián)合用藥。主要發(fā)現如下：

　　療效

　　兩組受試者在BPRS總分、BPRS現實(shí)扭曲因子得分、焦慮抑郁因子得分及CGI-S得分方面均有顯著(zhù)改善。兩組在基線(xiàn)至研究終點(diǎn)的所有療效轉歸上均無(wú)顯著(zhù)差異。

　　DAI主要用于調查精神疾病患者對抗精神病藥物的認識和服藥經(jīng)歷，總分越高表明患者的依從性越好。驟停組DAI得分在第2周時(shí)有所下降，隨后增加；漸停組則始終保持穩定。

　　不良反應

　　兩組在不良反應轉歸得分變化方面無(wú)顯著(zhù)差異；混合模型重復測量顯示，僅有UKU精神副作用量表呈分組和時(shí)間的交互效應（P=0.038）：驟停組得分緩慢下降，漸停組在第1周下降，第2周上升，隨后下降，第8周時(shí)低于驟停組。

　　討論

　　本項研究的發(fā)現包括兩個(gè)層面：1.針對難治性精神分裂癥及分裂情感性障礙患者，換用氯氮平確可帶來(lái)病情的改善；2.總體而言，驟停與漸停原抗精神病藥在療效及耐受性方面均無(wú)顯著(zhù)差異，尤其是后者似乎并不比前者更安全。

　　之所以出現這一現象，有若干種可能的解釋。首先，氯氮平的藥理學(xué)效應復雜，這一特性或有助于抵御驟停藥物的潛在風(fēng)險，如其針對膽堿能的效應或可對抗停藥癥狀，尤其是當原藥物具有較強的抗膽堿能效應時(shí)。另一種可能是，即便換用的是氯氮平之外的其他藥物，驟停和漸停同樣不存在差別；2017年的最新meta分析也得到了類(lèi)似的結論。

　　值得注意的是，本研究為先導研究，樣本量較小，結果仍需在規模更大的研究中進(jìn)一步復制。

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