原發(fā)性直立性低血壓（OH）是一種被忽視和過(guò)度治療的疾病，其臨床定義是站立3分鐘內收縮壓降低20mmHg或舒張壓降低10mmHg。

　　OH患者的自主神經(jīng)系統功能不全可引起腦灌注不足，導致心血管機制的過(guò)度補償，以應對靜脈回心血量的減少。此類(lèi)患者的癥狀是非特異性的，包括頭暈眼花、視覺(jué)改變、虛弱、認知損傷與暈厥。因此，若不予以治療，原發(fā)性OH可能成為發(fā)病、致殘或死亡的重要原因。原發(fā)性OH的病因可能包括帕金森病、多系統衰竭、單純性自主神經(jīng)衰竭、路易體癡呆、罕見(jiàn)的遺傳性疾病。對原發(fā)性OH的管理需要在非藥物治療和藥物治療間進(jìn)行合理選擇。

　　一、非藥物治療

　　非藥物策略是治療原發(fā)性OH的一線(xiàn)療法。當推薦以下策略時(shí)應該評估患者疾病的嚴重程度、合并癥及意愿/接受治療的能力。停用相關(guān)藥物或考慮睡前用藥；避免富含碳水化合物的飲食、限制飲酒、維持充分水合作用與增加每日鹽攝入同樣可以升高血壓。使用束腹帶或壓力襪或進(jìn)行某些身體活動(dòng)（例如雙腿交叉站立、蹲坐、等長(cháng)練習）、腳趾上抬或大腿、臀部及腓腸肌肉收縮及彎腰均可緩解癥狀并升高血壓。

　　所有原發(fā)性OH患者從仰臥位或坐位到直立時(shí)都應緩慢站立。此外，患者睡眠時(shí)應用枕頭或楔形物將床頭墊起，通過(guò)大腿、臀部或腓腸肌肉收縮緩慢的從床邊站起。高齡患者及出現中度或嚴重癥狀的患者應該使用手杖或其他行走輔助裝置。

　　二、藥物治療選擇

　　若非藥物治療失敗，則需啟動(dòng)藥物治療。然而，支持藥物治療的相關(guān)證據有限。最常用的藥物是米多君、屈西多巴、氟氫可的松與吡啶斯的明。

　　米多君（一種α-1激動(dòng)劑）是首個(gè)獲得FDA批準用于治療OH的藥物。米多君對OH有明顯的療效，因為給藥1小時(shí)內即可達到較高的血藥濃度，并維持4小時(shí)之久。該藥多用于一線(xiàn)治療，但急性腎損傷、嗜鉻細胞瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)、持續性臥位高血壓或尿潴留患者應避免使用該藥。而且，睡前4小時(shí)內不可使用該藥，因為它可能增加臥位高血壓風(fēng)險。該藥的活性代謝物脫甘氨酸米多君經(jīng)腎代謝，所以慢性腎病患者起始治療時(shí)劑量不應超過(guò)2.5mg3次/天，后逐漸增加劑量。

　　屈西多巴是一種合成去甲腎上腺素前體藥物，也已獲得FDA批準用于OH治療。對于合并帕金森病、多系統衰竭、多巴胺β羥化酶缺陷、單純性自主神經(jīng)衰竭或非糖尿病性自主神經(jīng)病患者，屈西多巴尤其有效。基于屈西多巴的作用機制，醫生應關(guān)注患者是否聯(lián)用了其他增加去甲腎上腺素的藥物，例如擬交感神經(jīng)藥、α-1激動(dòng)劑或α-2激動(dòng)劑，避免發(fā)生協(xié)同效應。

　　氟氫可的松（鹽皮質(zhì)激素）的作用機制是增加遠曲小管對鈉的重吸收，以擴大血管內容量，并增強α腎上腺素能受體敏感性。已有研究證實(shí)氟氫可的松可以改善站立于臥位血壓，尤其是糖尿病或帕金森病患者。由于該藥存在廣泛的副作用（包括但不限于電解質(zhì)異常、體重增加和其他代謝影響、臥位高血壓及水腫），長(cháng)期治療患者必須接受密切監測。不推薦高血壓、心衰與慢性腎病患者應用此藥。

　　對于存在臥位高血壓風(fēng)險的患者，吡啶斯的明（乙酰膽堿酯酶抑制劑）是一種良好的選擇，因為該藥對臥位或坐位血壓的影響甚微。但它對嚴重自主神經(jīng)衰竭患者的療效較差。該藥的膽堿能效應過(guò)剩，這可能限制該藥的耐受性。而且，心動(dòng)過(guò)速或心律失常患者使用該藥時(shí)應該接受監測，因為有報告顯示部分患者使用藥物時(shí)出現了房室阻滯與心臟驟停。在慢性腎病、青光眼或呼吸系統疾病患者中，該藥可能使患者病情惡化。

　　三、其他治療

　　其他可選藥物治療包括阿托莫西汀、擬交感神經(jīng)藥與奧曲肽。

　　近期的數據顯示，阿托莫西汀（一種選擇性去甲腎上腺素重吸收抑制劑）可升高外周交感神經(jīng)元的去甲腎上腺素濃度，以升高血壓。但對于存在嚴重心臟結構異常、心肌病、肝臟衰竭或嚴重精神疾病的患者，應避免使用該藥，因為它會(huì )產(chǎn)生猝死、卒中、心梗、肝毒性、自殺觀(guān)念、抑郁及攻擊行為等副作用。

　　對原發(fā)性OH的挽救療法是奧曲肽和擬交感神經(jīng)藥。奧曲肽是一種注射用生長(cháng)激素抑制素類(lèi)似物，可引起血管收縮。該藥可使血壓輕微升高，但也會(huì )促進(jìn)夜間血壓降低；因此，很多患者在行走時(shí)會(huì )出現癥狀?lèi)夯Ｎ改c病、糖尿病及甲狀腺病患者服用奧曲肽時(shí)應接受監測，因為可能發(fā)生膽結石、膽汁淤渣、胃腸道不適、血糖代謝異常和甲狀腺功能減退。

　　擬交感神經(jīng)藥（例如苯丙醇胺與偽麻黃堿）可引起血壓輕度升高。正如上文所說(shuō)，不推薦與屈西多巴聯(lián)用，禁止與單胺氧化酶抑制劑聯(lián)用。開(kāi)角青光眼、冠心病、心衰、前列腺肥大、甲狀腺功能亢進(jìn)與尿潴留患者應謹慎應用此類(lèi)藥物，因為它們可能使上述疾病惡化。

　　治療原發(fā)性OH的目的是減少癥狀，降低損害。出現輕度癥狀者應采用非藥物治療策略；出現中重度癥狀者考慮藥物治療策略。選擇藥物時(shí)需考慮副作用、監測參數、合并疾病及藥物相互作用。推薦應用米多君、氟氫可的松和/或吡啶斯的明起始治療。若癥狀?lèi)夯蓢L試阿托莫西汀、奧曲肽或擬交感神經(jīng)藥。