子宮內膜異位癥（簡(jiǎn)稱(chēng)，內異癥）是指子宮內膜出現在宮腔外而形成的一種女性常見(jiàn)婦科慢性疾病。手術(shù)或藥物可以改善疼痛，促進(jìn)生育。而手術(shù)的徹底性是降低術(shù)后復發(fā)的重要因素，因此在不損傷正常器官的前提下盡可能清除病灶。內異癥術(shù)后2年復發(fā)率高達21.5%，術(shù)后5年為40%～50%，嚴重危害女性的健康。

　　12月24日，學(xué)術(shù)盛會(huì )——紅房子婦科微創(chuàng )新技術(shù)沙龍上來(lái)自復旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫院的華克勤教授作了題為《子宮內膜異位癥復發(fā)和術(shù)后管理》的專(zhuān)題報告。華教授重點(diǎn)介紹了內異癥的預防策略。

　　內異癥復發(fā)的高危因素

　　年輕；

　　既往有內異癥藥物或手術(shù)治療史；

　　單側或雙側卵巢內膜樣囊腫；

　　R-AFS分期重；

　　深部浸潤型子宮內膜異位癥；

　　保守性手術(shù)；

　　術(shù)后未用藥物鞏固治療；

　　術(shù)后應用促排卵治療；

　　合并子宮腺肌病。

　　內異癥治療必須考慮復發(fā)的各種高危因素，所以對內異癥的初次治療就顯得尤為重要。術(shù)后采用藥物治療，GnRH-a6個(gè)月效果>3個(gè)月。配合“反向治療（可以讓患者有更好的生活質(zhì)量，更好緩解低雌激素綜合征和骨密度丟失）”可延長(cháng)至3~5年甚至更長(cháng)時(shí)間。值得注意的是，GnRH-a可引起骨質(zhì)丟失，所以年齡<16歲的內異癥患者，選用連續或周期性口服避孕藥。有生育要求的患者，應盡早妊娠。

　　預防內異癥病灶復發(fā)：術(shù)后藥物至關(guān)重要！

　　初次治療尤為重要。

　　手術(shù)：徹底剝凈卵巢內膜樣囊腫，切除DIE病灶。

　　減少術(shù)后疼痛及復發(fā)，主要手段是術(shù)后用藥。

　　常用藥物有口服避孕藥、孕激素、GnRH-a類(lèi)藥物和左炔諾孕酮宮內節育系統。

　　懷疑存在殘留病灶，建議術(shù)后選擇GnRH-a治療3~6個(gè)月：

　　年齡較大且無(wú)生育要求，選擇左炔諾孕酮宮內節育系統。將來(lái)希望生育，暫時(shí)選擇口服避孕藥治療。

　　研究顯示口服避孕藥至少1年以上，甚至口服藥物到有生育意愿連續服用避孕藥可降低內異癥術(shù)后復發(fā)率，停藥后藥物保護作用消失。

　　DIE隨訪(fǎng)至術(shù)后2年，復發(fā)率10%，GnRH-a是目前治療成人內異癥最有效的藥物，術(shù)后使用GnRH-a3~6個(gè)月可有效降低復發(fā)率。

　　預防痛經(jīng)復發(fā)：藥物or手術(shù)？

　　首選藥物治療，如果無(wú)效考慮手術(shù)治療。

　　多選用的藥物有NSAIDS和性激素類(lèi)藥物。

　　一線(xiàn)用藥方案：避孕藥，觀(guān)察3個(gè)月。如果有效，可以繼續使用。

　　二線(xiàn)用藥方案：GnRH-a、孕激素、中醫中藥、左炔諾孕酮宮內節育系統。

　　DIE：復發(fā)的重要原因之一

　　深部浸潤型內異癥（DIE）是導致內異癥持續疼痛和復發(fā)的重要原因之一。

　　切除DIE病灶可顯著(zhù)改善疼痛癥狀。

　　DIE的腹腔鏡手術(shù)：

　　手術(shù)步驟：游離病灶周?chē)K器、直腸，暴露輸尿管，切開(kāi)后穹隆，切除病灶。

　　常規檢查：病灶是否切凈，臟器有無(wú)損傷（直腸指診、充氣、灌水、輸尿管檢查）。

　　輸尿管內異癥臨床表現不特異

　　輸尿管DIE較為少見(jiàn)，指內異癥導致輸尿管擴張及腎積水。特點(diǎn)：發(fā)病隱匿，臨床表現不特異；癥狀與病變程度不平行，早期診斷很困難。

　　腸道管內異癥治療存爭議

　　多數學(xué)者認為：內異癥罕見(jiàn)穿透直結腸黏膜，多數情況下不一定需做腸切除術(shù)。如果病變侵犯腸黏膜引起出血、疼痛或梗阻癥狀則行腸管切除和吻合術(shù)。癥狀不明顯則僅行病灶部位切除，盡量不損傷腸管。

　　但是有些學(xué)者認為：病變侵犯腸黏膜引起出血、疼痛或梗阻癥狀則行腸管切除術(shù)。

　　預防病灶復發(fā)的治療

　　術(shù)后妊娠是普遍認可的復發(fā)保護性因素

　　有生育：術(shù)后半年積極指導術(shù)后妊娠。

　　對年齡>35歲、R-AFS分期嚴重、生育指數<5分者：采取輔助生殖技術(shù)治療。

　　對年齡<35歲、R-AFS分期較輕、生育指數>5分者：指導自然受孕。

　　目前新的有前景藥物

　　芳香化酶抑制劑；

　　促性腺激素釋放激素拮抗劑；

　　選擇性PR調節劑等。

　　重視內異癥復發(fā)和預防

　　內異癥是一種慢性病，要重視內異癥伴隨頑疾，術(shù)后容易復發(fā)，患者需長(cháng)期管理，更要重視內異癥復發(fā)的預防。

　　內異癥復發(fā)的治療原則：

　　基本遵循初始的原則，但應個(gè)體化。

　　復發(fā)痛經(jīng)的治療

　　首選藥物治療：常用的藥物有非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAIDS）和性激素類(lèi)藥物。

　　如果藥物治療無(wú)效，應考慮手術(shù)。

　　如果年齡較大，無(wú)生育要求且癥狀重者，可考慮行子宮切除術(shù)或子宮及雙側附件切除術(shù)。

　　復發(fā)巧克力囊腫的治療

　　如果囊腫小，無(wú)癥狀，可暫時(shí)觀(guān)察。

　　如果囊腫直徑>5cm，應選擇超聲引導下穿刺硬化治療或腹腔鏡手術(shù)。

　　對年輕有生育要求的復發(fā)患者，再次手術(shù)會(huì )進(jìn)一步增加對卵巢的損傷，約20%患者需第三次手術(shù)。

　　對無(wú)生育要求，盆腔粘連廣泛，年齡在45歲以上者，疼痛癥狀嚴重者，可行根治術(shù)。

　　子宮內膜異位囊腫的治療

　　年輕需要保留生育功能者，可進(jìn)行手術(shù)或超聲引導下穿刺術(shù)，術(shù)后藥物治療或輔助生殖技術(shù)治療。

　　年齡較大或者影像學(xué)檢查提示囊內有實(shí)性部分或有明顯血流不除外惡性者，以手術(shù)為宜。

　　合并不孕的治療

　　如合并子宮內膜異位囊腫，首選超聲引導下穿刺術(shù)，予GnRH-a6個(gè)月后進(jìn)行IVF-ET。

　　反復手術(shù)可能進(jìn)一步降低卵巢儲備功能，有卵巢功能早衰的風(fēng)險。