在第二十七屆長(cháng)城國際心臟病學(xué)會(huì )議上，來(lái)自鄭州第一大學(xué)附屬醫院心內科的李凌教授以“重癥肺栓塞的臨床診治”為題做了精彩報告。

　　一、流行病學(xué)

　　急性階段的靜脈血栓栓塞（VTE）可能是致命的，急性肺栓塞（APE）是引起歐洲人群發(fā)病、死亡和住院的主要疾病，或導致慢性疾病，使功能能力下降，但是通常是可預防的。急性肺栓塞的首發(fā)表現可能是猝死。60%~80%的肺栓塞（PE）來(lái)源于下肢靜脈血栓形成，約一半患者無(wú)癥狀。肺栓塞多發(fā)于深靜脈血栓形成后3~7天，10%患者死于癥狀出現后10小時(shí)內。5%~10%的肺栓塞表現有休克或低血壓，20%患者無(wú)休克但伴有右室功能障礙或損傷的實(shí)驗室證據。90%死亡病例未曾治療過(guò)，只有10%死亡病例曾被治療。高達15%的肺栓塞患者在患病后第一個(gè)月內死亡，而在幸存的患者中，30%在接下來(lái)的10年中會(huì )復發(fā)。美國靜脈血栓栓塞癥的年發(fā)病率為1/1000，總發(fā)病率約260000/年。

　　肺栓塞的病理生理學(xué)包括血流動(dòng)力學(xué)改變、肺動(dòng)脈壓力升高、肺血管床面積減少，當肺血管床面積減少＞85%時(shí)患者可能發(fā)生猝死。急性肺栓塞時(shí)呼吸衰竭主要是血液動(dòng)力學(xué)紊亂的結果，心輸出量降低引起混合靜脈血氧飽和度降低；阻塞血管和非阻塞血管毛細血管床的通氣/血流比例失調，導致低氧血癥。由于右心房與左心房之間壓差倒轉，約1/3患者超聲可檢測到卵圓孔的右向左分流，引起嚴重的低氧血癥，并增加反常栓塞和卒中的風(fēng)險。

　　二、臨床表現

　　肺栓塞患者的臨床表現包括呼吸困難、呼吸加快、胸膜性疼痛、焦慮、心動(dòng)過(guò)速、咳嗽、咳血、暈厥、出汗、發(fā)熱，體格檢查可發(fā)現頸靜脈壓升高、肺部啰音、面色蒼白、紫紺、S2增強、心臟雜音、低氧血癥、低血壓、心源性休克、下肢水腫，部分患者無(wú)癥狀。但并不是所有癥狀和體征都會(huì )百分百的出現，同一患者出現的癥狀及體征越多，其患肺栓塞的可能性越大。

　　胸痛是肺栓塞的常見(jiàn)癥狀，常是由遠端栓子導致肺梗死所致的胸膜性疼痛引起。在中心性肺栓塞患者中，胸痛有典型的心絞痛特征，可能反映右心室缺血，需與急性冠脈綜合征或主動(dòng)脈夾層相鑒別。中心性肺栓塞患者可能發(fā)生嚴重的呼吸困難。小/周?chē)嗡ㄈ颊叱Ｒ?jiàn)輕微和可能短暫存在的呼吸困難。既往有心衰或肺部疾病的患者，嚴重呼吸困難可能是提示肺栓塞的唯一癥狀。

　　三、臨床評估

　　急性肺栓塞患者可行的床旁檢查包括血氣分析、心電圖、胸片及彩超。對于沒(méi)有床旁胸片及彩超的醫院，醫生需要仔細考量患者病史和既往史。此外，是否敢于將患者送至CT室完成CT檢查或敢于做肺動(dòng)脈造影可能是關(guān)乎患者生死的決策。

　　可通過(guò)超聲心動(dòng)圖評價(jià)右室功能，相關(guān)指標包括：

　　右室擴張，右室/左室直徑比率增加

　　右室游離壁運動(dòng)異常

　　三尖瓣反流速度增加

　　三尖瓣環(huán)水平收縮期偏移減小

　　以上聯(lián)合

　　心肌損傷標志物

　　急性肺栓塞患者發(fā)生心肌損傷時(shí)血清肌鈣蛋白或心臟脂肪酸結合蛋白水平與患者短期惡心預后相關(guān)。Jimenez等人的薈萃分析顯示，急性肺栓塞患者血壓正常、肌鈣蛋白水平升高與全因死亡率相關(guān)（OR4.3，95%CI2.1~8.5）。

　　肺部CT

　　對于巨大或重癥的肺栓塞患者，肺部CT可發(fā)現明顯的肺動(dòng)脈缺血樣改變。

　　肺動(dòng)脈造影

　　肺動(dòng)脈造影是排除及診斷肺栓塞的金標準。肺動(dòng)脈造影相關(guān)死亡率為0.5%，死亡多發(fā)生在有血流動(dòng)力學(xué)受損或呼吸衰竭的患者中；溶栓后患者行介入相關(guān)出血增加。存在右心室功能障礙的患者是李教授講解的重點(diǎn)。

　　重癥肺栓塞既往被稱(chēng)為大塊型肺栓塞，患者可出現灌注不足（＞50%）、肺動(dòng)脈改變、造影異常，但最主要的還是功能的異常，即急性右室衰竭。2014年ESC指南推薦，疑似高危肺栓塞伴休克或者低血壓，需行急診CT血管造影或床旁經(jīng)胸超聲心電圖（I，C）；視患者情況行肺動(dòng)脈造影（IIb，C）；冠脈造影可排除急性冠脈綜合征，仍懷疑肺栓塞且病情不穩定者，可直接在導管室行肺動(dòng)脈造影檢查（IIb，C）。

　　肺栓塞嚴重指數的評價(jià)指標包括年齡、男性、癌癥、慢性心衰、慢性肺病、脈搏≥110bpm、收縮壓＞100mmHg、呼吸頻率＞30次/分、溫度＜36度、精神狀態(tài)改變與動(dòng)脈血氧飽和度＜90%，但是該指數得分的分類(lèi)存在分歧。當患者存在多種指標時(shí)，其死亡風(fēng)險會(huì )增加。

　　四、治療

　　首先需要糾正患者的低氧血癥、嚴重的呼吸衰竭，但同時(shí)需避免氣管切開(kāi)，若患者存在右心功能不全，則需根據患者血壓是否正常來(lái)決定如何選擇血管活性藥物，若患者血壓明顯下降，則選擇去甲腎上腺素。

　　心源性休克及/或持續低血壓的高危肺栓塞患者，如無(wú)絕對禁忌證，溶栓治療是一線(xiàn)治療。高危患者存在溶栓禁忌證時(shí)可采用導管碎栓或外科取栓；導管內溶栓與外周靜脈溶栓效果相同。對非高危（中高危、中低危、低危）患者不推薦常規溶栓治療；對于一些中高危患者全面權衡出血獲益風(fēng)險后可給予溶栓治療。

　　溶栓治療時(shí)間窗通常在急性肺栓塞發(fā)病或復發(fā)后2周以?xún)龋Y狀出現48小時(shí)內溶栓獲益最大。溶栓治療開(kāi)始越早，療效越好。溶栓治療要點(diǎn)如下：

　　應用鏈激酶或尿激酶治療時(shí)，應停用普通肝素；如使用rtPA，可繼續使用普通肝素；

　　在溶栓治療開(kāi)始后，應用低分子肝素或磺達肝葵鈉的患者，每天2次低分子肝素或磺達肝葵鈉停止使用12h/每天1次低分子肝素或磺達肝葵鈉停止使用24小時(shí)后，再使用普通肝素；

　　考慮到溶栓治療風(fēng)險，溶栓治療結束后繼續使用普通肝素幾個(gè)小時(shí)，再改用低分子肝素或磺達肝葵鈉更合理；

　　90%以上的肺栓塞患者在使用溶栓治療后36小時(shí)內臨床和超聲心電圖檢查顯示有效；癥狀發(fā)生2天內治療效果最明顯；對發(fā)病在6~14天內的患者仍然有效。

　　溶栓治療有效的主要指標是癥狀減輕（特別是呼吸困難）、呼吸頻率和心率減慢、血壓升高、脈壓增寬、血氧飽和度上升、右室擴張減輕。為避免再栓塞，溶栓治療后應繼續序貫抗凝治療。治療36小時(shí)后仍有血流動(dòng)力學(xué)不穩定或超聲心動(dòng)圖提示右心室功能障礙即可判定為治療失敗（8%）。溶栓失敗者可在短期內行二次溶栓，劑量通常小于首次劑量；發(fā)病時(shí)間較長(cháng)者不主張二次溶栓。

　　心臟停搏患者的溶栓治療

　　大多數心臟停搏患者因肺栓塞死亡，發(fā)生在癥狀出現的1小時(shí)內；在心肺復蘇過(guò)程中立即靜脈注射50mg負荷劑量的rtPA。rtPA使約81%的患者恢復血液循環(huán)，病情趨向穩定。

　　急性期抗凝治療

　　急性期抗凝治療的目的是預防早期死亡和復發(fā)或致命性靜脈血栓，治療時(shí)程至少3個(gè)月。常用普通肝素、低分子肝素或磺達肝葵鈉腸外抗凝5~10天。同時(shí)或使用1~2天后口服維生素K拮抗劑或新型口服抗凝藥物重疊治療。

　　臨床研究證實(shí)，應用新型口服抗凝藥物治療靜脈血栓的臨床療效非劣于肝素/華法林，就嚴重出血事件而言，可能更安全。