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醫生比福爾摩斯更難當

2015-04-12 來(lái)源:健客網(wǎng)社區  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:中國醫生沒(méi)有機會(huì )形成醫學(xué)職業(yè)的標準,或者獨立的公民社會(huì )來(lái)支撐職業(yè)精神。”而缺乏廣泛擁有的、傳統的職業(yè)精神,這令中國創(chuàng )建一支其領(lǐng)導人和民眾都信任的醫療保健隊伍的努力變得復雜。職業(yè)精神如何才能養成?為什么培養一個(gè)醫生這么難?為什么有人會(huì )說(shuō)中國醫生的職業(yè)精神不佳?

   4月2日DavidBlumenthal和WilliamHsiao在最新一期《新英格蘭醫學(xué)雜志》稱(chēng),“對于職業(yè)精神,中國的醫生既沒(méi)有歷史上的概念,又沒(méi)有一個(gè)獨立的學(xué)會(huì )可以依賴(lài)。因此,中國醫生沒(méi)有機會(huì )形成醫學(xué)職業(yè)的標準,或者獨立的公民社會(huì )來(lái)支撐職業(yè)精神。”而缺乏廣泛擁有的、傳統的職業(yè)精神,這令中國創(chuàng )建一支其領(lǐng)導人和民眾都信任的醫療保健隊伍的努力變得復雜。職業(yè)精神如何才能養成?為什么培養一個(gè)醫生這么難?為什么有人會(huì )說(shuō)中國醫生的職業(yè)精神不佳?

 
  醫生時(shí)刻面對的不確定性
 
  醫學(xué)本身并不算是一門(mén)科學(xué),只能說(shuō)是有一定的科學(xué)性,它依賴(lài)于深厚的科學(xué)知識和科學(xué)技術(shù)。
 
  醫學(xué)本質(zhì)上是一種技藝:根據患者的訴說(shuō)和體征,依靠自己的經(jīng)驗和科學(xué)知識,結合臨床研究的結論,再加上診斷技術(shù),進(jìn)行推理,從而做出決策。
 
  醫學(xué)發(fā)展到現在,還屬于一門(mén)很年輕的學(xué)科。醫生面對的每一名患者都不盡相同,充滿(mǎn)了不確定性。即使診斷相同的患者,其臨床表現也千差萬(wàn)別,對治療的反應和臨床結局難以預測。科學(xué)知識可以降低這種不確定性,但不能消除。
 
  醫學(xué)培訓讓醫生應對不確定性
 
  正因為如此,醫學(xué)教育不僅包括死記硬背大量的已知知識,還需要長(cháng)期的臨床訓練,目的就是能夠使醫生在不確定的環(huán)境中做好工作的準備,尤其是要掌握在紛繁復雜的臨床信息中提取關(guān)鍵的有用資料,或在信息有矛盾以及信息極度缺乏的情況下迅速做出決策。
 
  盡管科技飛速發(fā)展,醫學(xué)作為一種技藝,并沒(méi)有發(fā)生變化。無(wú)論專(zhuān)家怎樣闡述自己的診療思路,把他們記錄在案,加以傳授,這都不能傳承下來(lái)。后人只能從中開(kāi)拓思路,應用到偶爾遇到的幾個(gè)相似的病例上,僅是降低了臨床工作中的不確定性。
 
  醫生應對不確定性是“只可意會(huì )的知識”
 
  這種技藝在克雷·舍基在《未來(lái)是濕的》一書(shū)中的描述是“只可意會(huì )的知識”,是儲存于人腦之中、無(wú)法與擁有它的人分離的知識,包括能力、才干、信念等,這被稱(chēng)為“濕件”。
 
  而“思想(ideas)”,即“軟件”,是編碼化的、儲存在人腦之外(如書(shū)籍、磁盤(pán)、錄音錄像帶等)的知識。從這一方面考慮,配制再精良的計算機也不能代替優(yōu)秀的臨床醫師。
 
  亞里士多德把這種技藝稱(chēng)為實(shí)踐智慧(phronesis),是把一般性原則(指南和知識)有效運用到一名具體患者身上的能力。醫生需要對過(guò)去發(fā)生的事情予以回顧,并進(jìn)行敘事性調查,而且把科學(xué)知識、臨床技能、經(jīng)驗結合起來(lái),掌握患者的特殊性,再采取最佳的治療方案。這其實(shí)就是臨床思維的本質(zhì),是從患者身上的蛛絲馬跡識別出疾病的技能。
 
  臨床上沒(méi)有正確答案,醫生比福爾摩斯更難當
 
  每一名醫生都是一個(gè)福爾摩斯的說(shuō)法并不言過(guò)其實(shí)。但比破案還要復雜的是,福爾摩斯以破案為終點(diǎn),醫生明確診斷疾病僅僅是治療的起點(diǎn),還要面對治療效果的不確定性,若治療效果不佳,還要進(jìn)一步推敲是診斷有誤還是治療不對路。
 
  影響治療的因素是如此復雜,如依從性、患者的其他并發(fā)疾病、藥物過(guò)敏、副作用和經(jīng)濟問(wèn)題等等。因此,我們傳統上將醫學(xué)教育分為基礎醫學(xué)和臨床醫學(xué)是有局限性的。成為優(yōu)秀的臨床醫生遠非通過(guò)考試這么簡(jiǎn)單,臨床上沒(méi)有正確答案。
 
  沒(méi)能治愈疾病不算是失職,沒(méi)能踐行約定才是失職
 
  醫學(xué)教育也應包括道德品性和精神上的潛移默化。在醫學(xué)教育中,提供醫學(xué)實(shí)踐的倫理道德規范,包括選擇能夠代表患者利益、獲得授權允許醫生采取行動(dòng)等等,是必不可少的內容。
 
  道德與醫療實(shí)踐的不可分割性是從事醫療活動(dòng)的立足點(diǎn)。沒(méi)能治愈疾病不算是失職;而沒(méi)能踐行約定、未能照料患者、嚴重背離患者對醫生的信任,這才是失職。
 
  醫生的培養包括文化的吸收和自我塑造
 
  醫學(xué)教育也應涉及人的方方面面,包括態(tài)度、價(jià)值觀(guān)、情感、思想和習慣等等。但是,醫生的價(jià)值觀(guān)、態(tài)度和習慣并不能從書(shū)本和授課中學(xué)來(lái),而是在人生路上形成的。醫生的培養包括文化的吸收和自我塑造。
 
  臨床研究則是土壤里生長(cháng)起來(lái)的盛放鮮花
 
  醫生有職責改善自己的知識體系,不僅應了解最新的醫學(xué)進(jìn)展,也包括體征、癥狀、診斷、預后和干預措施的有效性和可靠性的研究。如果說(shuō),臨床經(jīng)驗是醫學(xué)實(shí)踐中各種規則的基礎和土壤,而臨床研究則是從這些土壤里生長(cháng)起來(lái)的盛放的鮮花。
 
  醫學(xué)知識的更新非常快。比如,美國急性心肌梗死指南在20年間就更新了6版。哈佛大學(xué)醫學(xué)院院長(cháng)SydneyBurwell曾說(shuō):“學(xué)生們往往覺(jué)得困惑:因為我告訴他們,在醫學(xué)院所學(xué)的知識,其中有一半可能在10年后會(huì )被認為是錯的,更糟糕的是,沒(méi)有一個(gè)老師知道是哪一半錯。”
 
  因此,畢業(yè)之后的醫學(xué)再教育對于醫療而言格外地重要。閱讀文獻應作為醫生的一項基本技能,而且現代社會(huì )是通過(guò)文獻組織起來(lái)的,文獻體現著(zhù)社會(huì )組織的復雜性。如果醫生不能參與寫(xiě)作文獻,不能有效地閱讀文獻,他也就失去了上升通道。
 
  四層次教育成就合格臨床醫生
 
  總結起來(lái),一名合格臨床醫生的培訓應具備四個(gè)層次的教育。
 
  一是臨床基礎教育,也就是在醫學(xué)院校內的在校教育,以學(xué)習醫學(xué)基礎學(xué)科(如解剖)和臨床科學(xué)(如內外科等)的課本知識為主。
 
  二是一定程度的“師傅帶徒弟式”的臨床技能培訓,在上級醫生的指導下學(xué)習臨床思維,主要是把課本上的知識活學(xué)活用,與具體的患者結合起來(lái)。
 
  三是因醫學(xué)科學(xué)的發(fā)展很快,醫生應具備從全球以及最新的文獻中尋找最佳治療方法的技能,即寫(xiě)作和閱讀文獻的能力;
 
  最后,要經(jīng)過(guò)一定程度的醫學(xué)倫理和人文教育培訓。
 
 
  至少10年時(shí)間才能培養合格醫生
 
  而且,必須經(jīng)過(guò)一段時(shí)間在臨床上的摸爬滾打,讓這4個(gè)技能變得水乳交融,才能算一名合格的臨床醫生,如此算下來(lái),至少10年時(shí)間才能培養出來(lái)合格的醫生。
 
  最近20多年來(lái),醫學(xué)知識爆炸,醫療技術(shù)飛速發(fā)展,醫療制度和社會(huì )環(huán)境也有了巨大變化,社會(huì )和患者對醫學(xué)和醫生的要求也有相當大變化,用老辦法來(lái)培養新醫生顯然有很大局限性。但中國的醫學(xué)院教學(xué)內容陳舊,教學(xué)方法手段單一。醫學(xué)院的課程表很多年沒(méi)有變化,課本的內容大同小異。
 
  大醫院沒(méi)有起到培訓的功能
 
  在臨床技能培訓方面,全國水平高的大醫院病例資源豐富,專(zhuān)家云集,本應是培養住院醫生的基地,而不是留人的地方。但我國的畢業(yè)生擠破頭也要進(jìn)大醫院,直到退休也不愿意更換醫院,使大醫院的培訓功能喪失。而且優(yōu)秀的大醫院較少,很多住院醫師的培訓條件達不到要求。
 
  英語(yǔ)差等于失去了與世界交流的機會(huì )

  當今世界上所有的重要的醫學(xué)文獻都是用英文寫(xiě)的。現在我國還有人在爭論大學(xué)生學(xué)習英語(yǔ)的必要性,不明白醫生的英語(yǔ)水平和診療水平的關(guān)系。實(shí)際上,英語(yǔ)差就等于失去了與世界交流的機會(huì )。可以說(shuō),由于語(yǔ)言和傳播的問(wèn)題,世界醫學(xué)科技的每一次進(jìn)步都使中國與世界又遠了一步。
 
  我國醫學(xué)人文課程有欠缺
 
  在醫學(xué)生的課程里,醫學(xué)倫理學(xué)和醫學(xué)心理學(xué)形同虛設,內容空洞,上課幾乎就是走過(guò)場(chǎng),也從來(lái)沒(méi)有進(jìn)行過(guò)溝通技巧的培訓,很多醫患矛盾由此產(chǎn)生。門(mén)診時(shí)間只有幾分鐘,如何在這極短的時(shí)間里達到最有效的溝通?
 
  在我國的基礎教育中,文理分科過(guò)早,許多理工專(zhuān)業(yè)人員缺乏文史哲方面的知識和思維訓練,醫學(xué)專(zhuān)業(yè)人員也是如此。
 
  愛(ài)因斯坦曾說(shuō)過(guò),“讓學(xué)生獲得對各種價(jià)值的理解和感受是很重要的,他必須能真切地感受到美麗與道德的良善,否則他的專(zhuān)業(yè)知識只是使他更像一條受過(guò)良好訓練的犬,而不是一個(gè)和諧發(fā)展的人。”
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