專(zhuān)家點(diǎn)津之胰島素治療之臨床見(jiàn)解

2018-11-11 來(lái)源：菲糖新動(dòng) 標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：糖尿病患者的胰島素治療復雜且高度個(gè)體化，理論與實(shí)踐總是存在差距。如何判斷是否需要胰島素治療、胰島素劑量調整等熱點(diǎn)話(huà)題都深受內分泌醫生關(guān)注。

糖尿病患者的胰島素治療復雜且高度個(gè)體化，理論與實(shí)踐總是存在差距。如何判斷是否需要胰島素治療、胰島素劑量調整等熱點(diǎn)話(huà)題都深受內分泌醫生關(guān)注。第53屆EASD年會(huì )“胰島素治療之臨床見(jiàn)解”壁報專(zhuān)場(chǎng)中，多位專(zhuān)家為我們帶來(lái)了諸如C肽測定方法的對比、臨床實(shí)踐與治療達標試驗的薈萃分析、血糖達標后胰島素劑量調整等胰島素方面的最新研究進(jìn)展，我們也特別邀請到了中山大學(xué)附屬第三醫院姚斌教授就中國胰島素治療存在的問(wèn)題及如何改善進(jìn)行點(diǎn)評。（內附姚斌教授專(zhuān)訪(fǎng)視頻）

預測胰島素必要性，

哪種C肽測定方法更優(yōu)？

來(lái)自葡萄牙的研究者評估了2007年～2016年間233例患者（73例為非糖尿病，29例為1型糖尿病，131例為2型糖尿病）的692次C肽測定結果[354次血清C肽濃度（SCP）、166次尿液C肽濃度（UCP）和172次24h尿液C肽總量（24-UCP）]，以確定三種C肽測定方法與糖尿病治療中胰島素必要性的相關(guān)性。研究將未接受胰島素治療的糖尿病患者歸為胰島素非依賴(lài)型糖尿病（II-DM），將接受胰島素治療的患者歸為胰島素依賴(lài)型糖尿病（ID-DM）。結果如下：

ID-DM患者組與II-DM患者組相比，三種方法測定的C肽水平均有顯著(zhù)差異

三種C肽測定方法與胰島素日劑量均顯著(zhù)相關(guān)

三種C肽測定方法與胰島素日劑量之間均有顯著(zhù)的相關(guān)性，SCP、UCP和24-UCP分別為r=-0.34、r=-0.402、r=-0.316（P均≤0.01）。ROC曲線(xiàn)均有統計學(xué)差異，SCP、UCP和24-UCP曲線(xiàn)下面積分別為0.72、0.69和0.63。

三種C肽測定方法得出需胰島素治療的臨界值

在本次研究中，SCP<0.4ng/mL、UCP<12.6ng/mL或24-UCP<12.9μg/24h的患者均接受胰島素治療。

ID-DM患者的C肽值存在差異，與胰島素劑量相關(guān)。SCP或為預測ID-DM的最佳預測方法，UCP與胰島素注射劑量的相關(guān)性最強。本研究認為SCP<0.4ng/mL、UCP<12.6ng/mL或24-UCP<12.9μg/24h是需要胰島素治療的臨界值。

薈萃分析揭示日常臨床實(shí)踐與治療達標試驗的胰島素治療效果及劑量差距2

本次研究的入選標準：之前未曾使用胰島素治療的患者起始甘精胰島素治療且隨訪(fǎng)時(shí)間為3～12個(gè)月的英文文獻。從207篇文獻中篩選出符合入選標準的24項研究共納入34,648例患者，均有血糖（HbA1c和空腹血糖）及胰島素劑量記錄。

日常臨床實(shí)踐與治療達標試驗的血糖控制和胰島素劑量存在差距

日常臨床實(shí)踐與治療達標試驗相比，血糖控制較差，甘精胰島素使用劑量較低，但差異小于預期。

治療達標試驗的血糖目標值幾乎均低于日常臨床實(shí)踐的血糖目標值。建議藥物研發(fā)者和監管機構共同促進(jìn)開(kāi)展實(shí)踐性隨機胰島素試驗（PRINT），結合鉗夾試驗和治療達標試驗的證據，以更好地指導臨床決策。

此外，一項回顧性研究顯示，血糖達標后的患者結合遠程血糖監測加上Glucommander軟件輔助推薦胰島素劑量調整方案，每4～6周一次胰島素劑量調整是維持合理血糖控制的理想選擇3。來(lái)自美國的Novak首次在體內研究中證實(shí)，局部皮下炎癥對胰島素的藥代動(dòng)力學(xué)有不利影響，可減少胰島素吸收量，減緩胰島素吸收速率4。來(lái)自英國的Oguntolu報告實(shí)施恰當的質(zhì)量改善措施，利用病房?jì)鹊牟噬蠛退幬锸滞栖?chē)，提示護理人員胰島素漏打和胰島素使用不當的新型臨床報告路徑，可使胰島素漏打率降低81%5。

Q1：西方胰島素治療的臨床實(shí)踐中存在起始治療較晚、劑量調整不充分等問(wèn)題，中國是否也存在類(lèi)似問(wèn)題？臨床實(shí)踐與指南標準存在多大差距？

西方胰島素治療的臨床實(shí)踐中存在起始治療較晚、劑量調整不充分等問(wèn)題，我們國家很多醫院也存在同樣的問(wèn)題。無(wú)論從2型糖尿病的病情進(jìn)展、指南推薦還是中國臨床特點(diǎn)來(lái)看，均應盡早起始胰島素治療。胰島素起始治療一般選擇基礎胰島素，中國指南推薦的起始日劑量為0.2IU/kg。ORBIT研究中基礎胰島素起始日平均劑量為0.18IU/kg，約75%的患者未達到中國指南推薦起始日劑量。起始基礎胰島素治療6個(gè)月，基礎胰島素劑量?jì)H增加0.034IU/(kg?d)；更有約40%的患者在治療6個(gè)月期間未進(jìn)行劑量調整，即使在血糖控制不佳（HbA1c＞7%）的患者中，也有約1/3從未進(jìn)行胰島素劑量調整。

Q2：目前中國胰島素治療現狀不盡如人意的主要原因是什么？如何進(jìn)一步改善？

主要原因有：病人怕不方便，怕疼；醫生跟病人擔心體重增加和發(fā)生低血糖，以及就診不方便和醫療費用增加問(wèn)題。因此，應選擇低血糖發(fā)生率較少的胰島素，比如基礎胰島素類(lèi)似物，注射后表現為幾乎無(wú)峰的低平曲線(xiàn)，持續24小時(shí)平穩降糖，相比于中效胰島素NPH低血糖發(fā)生率明顯減少。ATLAS研究提示，使用低血糖發(fā)生少的基礎胰島素，監測好血糖，即使是病人自己調整胰島素劑量也能達到與醫生調整的相同降糖效果，且不增加重度低血糖的發(fā)生率，這表明使用基礎胰島素具有良好的有效性和安全性。

Q3：胰島素治療中質(zhì)量改善對于改善血糖控制及治療安全性都非常重要。近年來(lái)中國采取了哪些有效的糖尿病管理質(zhì)量改善措施？

醫療質(zhì)量管理對提高醫療質(zhì)量或疾病管理非常有效，我國近年來(lái)也做了很多這方面的研究，取得了很好的效果。建立糖尿病規范診治中心，“上下聯(lián)動(dòng)”更好地管理疾病，對醫生進(jìn)行糖尿病管理、胰島素使用的培訓，以及血糖監測等。正如BEYONDⅡ研究中期分析結果顯示，從醫生和病人兩方面都提高了質(zhì)量管理，對醫生進(jìn)行糖尿病管理和胰島素使用培訓同時(shí)對病人血糖監測進(jìn)行教育，65.8％的研究中心達到了個(gè)體化血糖改善的目標，醫生對基礎胰島素的使用都能夠做到得心應手，信心增加。我們應進(jìn)行更多、更規范的臨床研究，使2型糖尿病的管理，尤其是在基礎胰島素使用方面得到更好的質(zhì)量提高。

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