一文搞懂胰島素注射那點(diǎn)事兒~

2018-01-07 來(lái)源：醫脈通內分泌科標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：胰島素治療是目前2型糖尿病最有效的治療手段，正確使用胰島素能有效控制血糖并顯著(zhù)改善患者預后。但除了關(guān)注胰島素使用劑量外給藥方法也需格外重視，雙管齊下才能使胰島素發(fā)揮最大效用。因此本文總結和摘錄最新研究和指南，供大家共同學(xué)習。

　　胰島素治療是目前2型糖尿病最有效的治療手段，正確使用胰島素能有效控制血糖并顯著(zhù)改善患者預后。但除了關(guān)注胰島素使用劑量外給藥方法也需格外重視，雙管齊下才能使胰島素發(fā)揮最大效用。因此本文總結和摘錄最新研究和指南，供大家共同學(xué)習。

　　一、相關(guān)研究及指南推薦

　　（1）人種、年齡、性別、體重指數（BMI）不同人群皮膚厚度差別不大，90%個(gè)體皮膚厚度1.25～3.25mm，平均厚約2.0mm到2.5mm。因此4mm針頭均能進(jìn)入皮下脂肪。

　　（2）皮下組織各人群及同一個(gè)體不同部位差異很大，皮下脂肪厚度與BMI成正比；BMI相同時(shí)，女性皮下脂肪厚度一般較男性厚約5mm；同一個(gè)體軀干（腹部和臀部）皮下脂肪較肢體（大腿和胳膊）厚。

　　（3）胰島素注射避免肌肉注射，因肌肉注射會(huì )導致胰島素吸收過(guò)快（肌肉由靜止到活動(dòng)再到運動(dòng)，胰島素吸收率逐漸增加）和低血糖，皮下組織厚度與肌肉注射風(fēng)險成反比。

　　（4）判斷是否進(jìn)行了肌肉注射的方法：①肌肉注射時(shí)出血、挫傷和疼痛風(fēng)險增加②肌肉注射時(shí)放開(kāi)的注射器會(huì )繼續垂直，而皮下注射時(shí)放開(kāi)的注射器會(huì )掉下去③無(wú)法解釋的血糖變異率增大和低血糖發(fā)作提示可能是肌肉注射。

　　（5）針頭應垂直進(jìn)入，＜6歲的兒童和BMI＜19的成人使用4mm針頭前應提起皮膚皺褶，不建議使用6mm注射器針頭。其他人群使用6mm注射器針頭可以45°角斜刺入提起的皮膚皺褶內注射。避免用力推壓針頭，甚至形成皮膚壓痕（因會(huì )增加肌肉注射風(fēng)險）。

　　（6）應于清潔部位注射，禁止在脂肪增生、炎癥、水腫、潰瘍或感染部位注射，禁止隔衣服注射。

　　（7）裝填胰島素筆時(shí)于針尖處至少看見(jiàn)1滴藥液證明管路通暢。筆針頭完全插入皮膚后才能沿筆的縱軸垂直按拇指鍵，待完全按下后慢慢數到10（可防止藥物泄漏并按目標劑量完全注射），再將退針頭，退出過(guò)程需按壓拇指鍵維持一定壓力。筆針頭只能使用一次。

　　（8）注射器吸取胰島素前先吸取一定量空氣，注入藥瓶后再吸取胰島素，吸取的空氣量與吸取胰島素的量相等或稍多一點(diǎn)。需將注射器內氣泡排出。注射器注射胰島素時(shí)，活塞完全壓下去后不必留在皮下數到10。

　　（9）常規胰島素或常規胰島素/重組人胰島素混合物首選腹部注射（因吸收最快），如擔心夜間低血糖風(fēng)險，可選臀部或大腿為注射部位。

　　（10）注射前胰島素晶體必須機械混勻才能變成乳白色溶液（此過(guò)程為再懸浮），否則會(huì )導致胰島素濃度變化和無(wú)法預知的臨床反應。再懸浮方法：室溫下雙掌將筆芯水平滾動(dòng)10次，用時(shí)5秒，然后上下翻轉10次，用時(shí)10秒。如筆芯內仍殘留晶體物質(zhì)，重復滾動(dòng)和翻轉動(dòng)作，但避免劇烈震蕩。

　　（11）胰島素禁止置于高溫、光線(xiàn)直射或過(guò)度震蕩的環(huán)境中，未開(kāi)封胰島素保存于冰箱，不要冷凍。胰島素使用1次后可于室溫下（15-30℃）保存30天。如室溫超過(guò)30℃，也應置于冰箱保存。

　　（12）孕婦應使用4mm針頭，中期妊娠者如能提起皮膚皺褶，整個(gè)腹部區域都可注射胰島素，如不能可于側腹部注射。晚期妊娠者如能提起皮膚皺褶，可于側腹部注射胰島素，如不能可于大腿、上臂或臀部注射。

　　（13）研究發(fā)現48.7%～64.4%患者出現脂肪增生，后者會(huì )導致高血糖、無(wú)法預見(jiàn)的低血糖或血糖變異率增加，因此注射部位需定期輪換，方案：將注射部位分成四個(gè)象限，每周使用一個(gè)象限，然后始終以同一個(gè)方向從一個(gè)象限輪換到另一個(gè)象限（如順時(shí)針?lè )较颍Ｔ诰嚯x上次注射位置至少1cm（大約成人1指寬）的位置注射。定期（至少1年）檢查是否存在脂肪增生。

　　（14）胰島素泵套管應每48-72小時(shí)更換一次，也應定期輪換注射部位，同（13）。如患者出現無(wú)法解釋的血糖變異性、無(wú)法解釋的高血糖或頻繁的低血糖/高血糖，都要懷疑是否發(fā)生了沉默閉塞或胰島素流中斷。所有患者都應當考慮選擇可用的最短的針頭/套管，降低肌肉注射風(fēng)險。孕婦可能需要調整輸注部位更換的頻率。

　　二、六條臨床實(shí)踐準則

　　六條臨床實(shí)踐準則是在相關(guān)研究及指南推薦基礎上總結得來(lái)，非常適用于臨床使用。

　　第一條成人注射技術(shù)

　　1.胰島素和GLP-1受體激動(dòng)劑應于正常皮下脂肪組織注射，避開(kāi)皮膚內、肌肉、疤痕和脂肪增生處。

　　2.所有患者均推薦使用長(cháng)度4mm筆針頭并與垂直皮膚注射。如使用>4mm針頭或皮膚表面到肌肉距離小于針頭長(cháng)度，則應提起皮膚皺褶注射，避免刺入肌肉。

　　3.推薦注射部位是腹部、大腿、臀部和上臂：①腹部：以恥骨聯(lián)合上1cm，最低肋骨下1cm，臍旁?xún)蓚染嗄?cm為界限的區域；②雙側大腿：上1/3的前外側；③雙側臀部：臀上及后外側；④雙側上臂：中1/3的后下方。

　　4.注射部位須定期輪換：①1個(gè)注射部位的注射間隔約1指寬（1cm）；②單一注射部位使用≤4周。

　　第二條兒童注射技術(shù)

　　1.同第一條1。

　　2.避免于骨性隆起處注射，距其1-2成人指寬（1-2cm）。推薦注射部位是腹部、大腿、臀部和上臂：①腹部，距臍2成人指寬；余同第一條3②③④。

　　3.注射部位須定期輪換，同第一條4。

　　4.瘦弱兒童如皮膚表面到肌肉的距離小于針頭長(cháng)度+3mm時(shí)，要提起皮膚皺褶進(jìn)行注射。

　　第三條脂肪增生的處理和預防

　　1.所有注射或輸注胰島素的患者須定期（至少每年1次）檢查注射部位。

　　2.醫生須監測和記錄脂肪增生的變化并標記脂肪增生區域，教育患者避免在這些區域注射。因于脂肪增生處注射胰島素可導致高血糖、無(wú)法預見(jiàn)的低血糖或血糖變異率增加。

　　第四條關(guān)于胰島素給藥的心理問(wèn)題

　　1.向所有患者及其照顧者提供一般和個(gè)體化的教育/心理咨詢(xún)。

　　2.采用以病人為中心的、以證據為基礎的心理學(xué)教育工具和策略。

　　3.糖尿病患者的護理人員要熟練地識別和處理影響胰島素給藥的心理問(wèn)題。

　　4.利用各種方法使患者注射疼痛和恐懼降到最低。

　　第五條針刺傷和針頭處理

　　1.針頭局部挫傷和出血對臨床預后或胰島素的吸收無(wú)不利影響，通常局部按壓5～10秒就能止血。但如出血和挫傷頻繁發(fā)生或很?chē)乐兀獙ψ⑸浼夹g(shù)仔細評估，還應分析是否存在凝血功能障礙或正在使用抗凝劑或抗血小板藥物。

　　2.筆針頭和注射器針頭應保證無(wú)菌，因此只用一次。

　　3.針頭不要直接放置于公共場(chǎng)所或家用垃圾桶里。診斷有血源性疾病的患者，如HIV和乙型肝炎，使用具有安全性設計的裝置處理廢棄物。

　　第六條胰島素輸注

　　1.輸注套管必須插入部位同第一條1。

　　2.如插入時(shí)有出血或明顯疼痛，撤除并替換該套裝置。

　　3.套管插入部位以下區域：①腹部，避免骨性突起處和臍；余同第一條3②③④。

　　4.輸注套管位置要定期輪換，原位持續時(shí)間應當個(gè)體化，但一般不應超過(guò)72小時(shí)。

　　5.如形成扭結，可換成短一點(diǎn)或傾斜或鋼制的套管。如頻繁出現沉默閉塞或無(wú)法解釋的高血糖，可使用側孔套管等。

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