合并慢性腎臟病的2型糖尿病患者，如何應用胰島素？

2018-01-04 來(lái)源：醫脈通內分泌科標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：2型糖尿病和并慢性腎臟病的患者該如何更加合理的管理血糖，應用胰島素以減少不良事件風(fēng)險呢？

　　2型糖尿病和并慢性腎臟病的患者該如何更加合理的管理血糖，應用胰島素以減少不良事件風(fēng)險呢？

　　2型糖尿病（T2DM）和并慢性腎臟病（CKD）除了包括糖尿病腎臟病（DKD）外，也包括在T2DM患者中其他原因引起的腎損害，如慢性腎小球腎炎、高血壓腎損害等。

　　CKD是指腎臟結構和/或功能異常超過(guò)3個(gè)月，白蛋白尿和腎小球濾過(guò)率（GFR）下降是兩個(gè)重要表現。

　　血糖控制目標

　　大樣本觀(guān)察性研究顯示，糖尿病合并CKD的死亡率和HbA1c呈“U”形相關(guān)：CKD3~4期患者HbA1c在6.5%~9.0%時(shí)全因死亡率最低；透析患者HbA1c在7.0%~7.9%時(shí)全因死亡率最低。因此，對于CKD患者而言，嚴格的血糖控制不一定能帶來(lái)臨床獲益，血糖控制目標應高度個(gè)體化。

　　2012年，美國腎臟疾病患者生存質(zhì)量倡議組織（KDOQI）制定的《慢性腎臟病及糖尿病臨床實(shí)踐指南》推薦，CKD（包括DKD）患者HbA1c控制目標值為7%，以預防微血管并發(fā)癥，但是對于預期壽命有限或存在低血糖風(fēng)險的患者控制目標為≥7%。

　　本文考慮到CKD1~3期患者，如預期壽命較長(cháng)，無(wú)低血糖風(fēng)險因素及其他重要血管并發(fā)癥，血糖控制目標可與正常人一致，HbA1c控制目標7%。CKD4~5期患者，預期壽命縮短，且低血糖風(fēng)險增加，很難觀(guān)察到嚴格控糖能為這類(lèi)患者帶來(lái)長(cháng)期獲益，故對這些患者預防低血糖更為重要，因此可適當放寬HbA1c目標。但放寬目標的同時(shí)應避免血糖過(guò)高導致的急性并發(fā)癥，如DKA、高血糖高滲綜合征。同時(shí)需注意，當HbA1c升高，糖尿病患者感染風(fēng)險增加。目前認為，HbA1c聯(lián)合自我血糖監測是評估CKD患者血糖控制的最實(shí)用指標。

　　胰島素應用指導

　　對于CKD患者，建議選擇低血糖風(fēng)險低并有利于患者自我血糖管理的胰島素，如胰島素類(lèi)似物。目前我國治療T2DM仍以預混胰島素方案為主。對于部分生活規律的CKD患者，可考慮用預混胰島素方案。但對于血液透析患者，基礎-餐時(shí)方案可能更為靈活，更利于透析日調整胰島素方案和劑量；對于部分胰島素需求量較少的患者，甚至可僅給予餐時(shí)胰島素治療。

　　CKD患者起始胰島素治療時(shí)，從小劑量起始有助于減少低血糖風(fēng)險。腎功能不全患者根據血糖情況調整劑量，如腎功能出現下降，應密切監測血糖，根據血糖水平?jīng)Q定是否調整胰島素劑量。見(jiàn)于此類(lèi)患者低血糖風(fēng)險較高，調整劑量時(shí)宜小劑量逐步上調。

　　進(jìn)行血液透析的糖尿病患者，應定期監測血糖，以調整胰島素劑量。血液透析多使用無(wú)糖透析液，這些患者在透析時(shí)或透析后發(fā)生低血糖風(fēng)險增加。建議透析當日可減量或停用透析前的一次胰島素，透析時(shí)和透析后監測血糖并根據血糖值決定是否追加胰島素。

　　腹膜透析患者使用胰島素應注意以下幾點(diǎn)：（1）腹膜透析液的吸收會(huì )導致血糖波動(dòng)，建議盡可能將換液時(shí)間緊鄰進(jìn)餐時(shí)間之前，遵循胰島素注射-換液-進(jìn)餐的順序。（2）胰島素使用分為皮下和經(jīng)腹腔注射兩種方式，盡管后者更利于胰島素被穩定而持續地吸收，對血糖控制可能更好，但因增加腹膜炎的風(fēng)險并常增加胰島素用量而不作為首選。（3）胰島素劑量可在原基礎上追加可覆蓋每袋腹膜透析液吸收的糖負荷的量：腹透液糖總負荷=腹透液量x含糖濃度（1.5%，2.5%，4.25%葡萄糖透析液分別按1.36%、2.26%和3.86%含糖濃度計算），白天按50%，夜間存腹按80%的腹膜透析液糖負荷被吸收計算。給定初始追加量后，再根據血糖監測情況酌量調整。（4）胰島素劑型可靈活掌握，可選擇預混胰島素，也可選擇餐時(shí)胰島素和基礎胰島素。

　　低血糖的管理

　　腎功能不全是糖尿病患者低血糖的危險因素，此外，顯著(zhù)白蛋白尿亦是重度低血糖的獨立危險因素，但機制尚不明確。

　　對于CKD患者，低血糖癥狀易與腎臟疾病的某些伴隨癥狀混淆。低血糖可表現為交感神經(jīng)興奮（如心悸、佳侶、出汗、饑餓感等）和中樞神經(jīng)癥狀（如神志改變、認知障礙、抽搐和昏迷）。其中中樞癥狀與尿毒癥性腦病或透析后失衡綜合征相似，應注意鑒別。

　　合并T2DM的CKD患者，無(wú)論用何種降糖方案治療，均應定期進(jìn)行自我血糖監測。

　　整理自：關(guān)于2型糖尿病合并慢性腎臟病患者應用胰島素治療的專(zhuān)家指導建議.中國糖尿病雜志.2017.25(10):865-868.

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