糖尿病合并CKD，如何科學(xué)應用胰島素？

2017-12-20 來(lái)源：醫脈通內分泌科標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：糖尿病是導致慢性腎臟病和終末期腎病的主要原因，強化血糖可延緩蛋白尿和GFR下降的發(fā)生和發(fā)展。近期，我國內分泌專(zhuān)家和腎內科專(zhuān)家聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于2型糖尿病合并慢性腎臟病患者應用胰島素治療的專(zhuān)家指導建議》，對2型糖尿病（T2DM）合并CKD患者在使用胰島素上的臨床經(jīng)驗進(jìn)行匯總。

　　糖尿病是導致慢性腎臟病和終末期腎病的主要原因，強化血糖可延緩蛋白尿和GFR下降的發(fā)生和發(fā)展。近期，我國內分泌專(zhuān)家和腎內科專(zhuān)家聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于2型糖尿病合并慢性腎臟病患者應用胰島素治療的專(zhuān)家指導建議》，對2型糖尿病（T2DM）合并CKD患者在使用胰島素上的臨床經(jīng)驗進(jìn)行匯總。

　　CKD腎功能分期

　　CKD指腎臟結構和/或功能異常超過(guò)3個(gè)月，白蛋白尿和腎小球濾過(guò)率（GFR）下降是兩個(gè)重要的臨床表現。

　　血糖控制目標

　　考慮到CKD1-3期患者，如預期壽命較長(cháng)，無(wú)低血糖危險因素及其他重要血管并發(fā)癥，血糖控制目標可與正常人群一致，HbA1c控制目標7%。CKD4-5期患者，預期壽命縮短，且低血糖風(fēng)險增加，很難觀(guān)察到嚴格控糖能為這類(lèi)患者帶來(lái)長(cháng)期獲益，故對這些患者預防低血糖更為重要，因此可適當放寬HbA1c目標。但放寬血糖控制目標的同時(shí)，應該避免血糖過(guò)高導致的急性并發(fā)癥，如DKA、高血糖高滲性綜合征。

　　在部分腎功能受損患者中，HbA1c可能會(huì )出現假性降低或假性升高的情況。明顯的腎性貧血、使用促紅細胞生成素治療、血液透析導致血液丟失或內環(huán)境紊亂導致紅細胞壽命縮短，均可導致HbA1c假性降低，而代謝性酸中毒及血紅蛋白氨甲酰化反應，又能導致HbA1c檢測值假性偏高。

　　雖然HbA1c在CKD患者中可能出現假性降低，目前仍認為HbA1c聯(lián)合自我血糖監測是評估CKD患者血糖控制的最實(shí)用指標。

　　胰島素應用的臨床指導

　　由于在腎功能不全患者，經(jīng)腎臟代謝的口服降糖藥物（OADs）藥代動(dòng)力學(xué)發(fā)生了改變，腎功能越差，這些OADs應用越受限制。當腎功能下降，OADs使用受限，并且血糖控制不佳時(shí)，建議盡早起始胰島素治療。但由于CKD患者臨床情況高度個(gè)體化，因此很難給出統一的胰島素推薦方案。

　　對于CKD患者，建議選擇低血糖風(fēng)險低并有利于患者自我血糖管理的胰島素，如胰島素類(lèi)似物。目前，我國治療T2DM仍以預混胰島素方案為主。對部分生活規律的CKD患者，可考慮用預混胰島素方案。CKD患者起始胰島素治療時(shí)，從小劑量起始有助于減少低血糖風(fēng)險。腎功能不全患者根據血糖情況調整劑量，如腎功能出現下降，應密切監測血糖，根據血糖水平?jīng)Q定是否調整胰島素劑量。鑒于此類(lèi)患者低血糖風(fēng)險較高，調整劑量時(shí)宜小劑量逐步上調。

　　低血糖管理

　　腎功能不全是糖尿病患者低血糖的危險因素，此外，顯著(zhù)白蛋白尿亦是重度低血糖的獨立危險因素，但機制尚不明確。因此對于CKD的患者，無(wú)論是顯著(zhù)白蛋白尿還是腎功能不全的患者，低血糖管理都至關(guān)重要。建議CKD患者應定期隨訪(fǎng)，評價(jià)血糖控制目標和降糖方案是否需要調整，無(wú)論患者血糖是否控制平穩。

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