40歲以下年輕BRCA突變乳腺癌患者的治療，相較于年齡更大的患者，在治療上有更多需要考慮的要點(diǎn)，比如手術(shù)選擇方面是否考慮乳房重建，比如生殖功能和妊娠問(wèn)題如何解決……

今年的ESMO為這種情況開(kāi)了一個(gè)專(zhuān)場(chǎng)，來(lái)自歐洲各國的乳腺癌專(zhuān)家匯聚一堂，各抒己見(jiàn)，為全球的醫者提供了建議。

病例介紹

首先是來(lái)自意大利HospitalofPrato的醫生AmeliaMcCartney為與會(huì )者呈現了一份典型的年輕BRCA突變早期乳腺癌患者的病例報告。

患者為34歲女性，孕1產(chǎn)1。被診斷為乳腺癌時(shí)已婚，有一名9個(gè)月大孩子。個(gè)人病史顯示有潰瘍性結腸炎，其他無(wú)。家族史顯示其祖母70歲時(shí)診斷為晚期卵巢癌，舅舅50歲左右診斷為II期結腸癌。父母和一名姐妹目前健康狀況良好。

患者在母乳喂養時(shí)自查發(fā)現左側乳房腫塊。臨床檢查發(fā)現3.5cm結節，無(wú)淋巴結轉移。穿刺活檢顯示：G3IDC（Invasiveductalcarcinoma），ER/PR陰性，ISH（原位雜交）顯示HER2拷貝未擴增，Ki67為45％。

生化檢查和血常規顯示正常，分期影像學(xué)檢查顯示無(wú)遠處轉移。

這名患者在院內MDT討論的重點(diǎn)是新輔助化療的選擇。

由于患者年齡較低，且明確告知醫生自己有繼續生育的愿望，醫院考慮采取人工輔助生殖方法，成功刺激卵巢排卵，取出14個(gè)卵母細胞，最終通過(guò)體外受精方式獲取完整胚胎，將2個(gè)胚胎冷凍保存以備用。

新輔助化療方案為：阿霉素60mg/㎡+環(huán)磷酰胺600mg/m2q3wx4周期→紫杉醇80mg/m2q1wx12；化療前1周使用goserelin3.6mg。

化療完成之后，MRI檢查發(fā)現1cm殘留病灶。

患者在化療期間進(jìn)行了基因檢查，檢測到BRCA1突變陽(yáng)性，在其姐妹身上發(fā)現了相同的突變。考慮到突變問(wèn)題，治療方案轉入考慮針對性手術(shù)。

最終手術(shù)方案采用了雙側乳房切除，保留皮膚，術(shù)中取左側前哨淋巴結活檢；后進(jìn)行乳房植入物重建。

手術(shù)確認原發(fā)灶存在1cmG3IDC殘留。活檢顯示1/4前哨淋巴結陽(yáng)性（ypT1aypN1a）。HER2陰性，ER/PR陰性，Ki6735％。EGFR和cytokeratin5/6陽(yáng)性。預后分期為IIA。

進(jìn)行了左側胸壁和局部淋巴結放療（50Gy）。

與患者討論了卡培他濱輔助治療，患者拒絕。

以上為病例全部信息，Dr.McCartney認為這一病例的重點(diǎn)討論事項應該是手術(shù)選擇、輔助放療以及生殖功能保全這三者。接下來(lái)分別由三位來(lái)自各自領(lǐng)域的專(zhuān)家給出了意見(jiàn)。

“女性值得更好的選擇”

來(lái)自SanRaffaeleUniversityHospital的乳腺癌手術(shù)專(zhuān)家OresteD.Gentilini發(fā)表了他對于年輕乳腺癌患者手術(shù)選擇的看法。Dr.Gentilini主編過(guò)一本專(zhuān)著(zhù)叫做《BreastCancerinYoungWomen》，長(cháng)期關(guān)注這一患者群體。

Dr.Gentilini指出年輕乳腺癌患者手術(shù)選擇上，存在幾個(gè)迷思。

第一是大手術(shù)與患者生存率和復發(fā)率并沒(méi)有直接關(guān)系，換言之，并非徹底切除就是更好的選擇。他認為，有時(shí)候，“lessismore”，保乳手術(shù)對于早期乳腺癌患者來(lái)說(shuō)可能比切除術(shù)更好。

Dr.Gentilini提醒，有時(shí)候患者會(huì )因為恐懼和想要擺脫疾病而要求乳房切除，從而無(wú)視關(guān)于保乳手術(shù)的新信息。醫生需要適當的提示患者，在大多數情況下，乳腺癌可能會(huì )在保乳的情況下獲得更好的治療效果。

第二個(gè)問(wèn)題是BRCA突變患者進(jìn)行雙側乳房切除術(shù)的獲益性是需要具體討論的。Dr.Gentilini指出，降低風(fēng)險的手術(shù)并不等于消滅風(fēng)險，同時(shí)降低風(fēng)險的輸卵管卵巢切除術(shù)可顯著(zhù)降低卵巢癌并降低全因死亡率，但是在乳腺癌方面，降低風(fēng)險的乳房切除術(shù)對乳腺癌死亡率和全因死亡率的影響則難以量化。

當然，可以明確的是，降低風(fēng)險的乳房切除術(shù)是避免乳腺癌發(fā)展和避免化療的最有效方法，可使乳腺癌風(fēng)險降低90％或更多，病灶殘留風(fēng)險為1％至2％。

此外，Dr.Gentilini認為是否對BRCA突變患者進(jìn)行預防性的雙側乳房切除術(shù)是一個(gè)個(gè)體化的選擇，患者是BRCA1突變還是BRCA2突變，家族史如何，疾病分期如何，發(fā)病年齡如何，都是需要考慮的，而不能一概而論。

譬如，研究證實(shí)，BRCA突變患者雙側乳房切除術(shù)的獲益程度與發(fā)病年齡呈反比，也就是說(shuō)25歲患者行雙側乳房切除術(shù)的獲益程度高于50歲女性。

第三個(gè)問(wèn)題是乳房重建。Dr.Gentilini提醒同行，是否需要重建同樣要多方考慮，因為乳房重建術(shù)的并發(fā)癥風(fēng)險實(shí)際上并不低。他指出，今年發(fā)表在Lancet腫瘤學(xué)子刊上的研究顯示，乳房重建術(shù)術(shù)后2年內發(fā)生并發(fā)癥的案例約有1/3。

Lancet數據，這項研究納入2108名，統計結果顯示2年內發(fā)生并發(fā)癥的患者占32.9%

最后，Dr.Gentilini總結，乳腺外科醫生應為患者提供最健全、無(wú)偏頗的信息，來(lái)幫助患者做出最優(yōu)選擇，“女性值得更好的選擇”。

輔助放療對年輕患者的利弊如何權衡

來(lái)自丹麥AarhusUniversityHospital的BirgitteVrouOffersen教授對輔助放療的問(wèn)題進(jìn)行了介紹和討論。

Offersen教授指出，一般來(lái)說(shuō)在BRCA突變乳腺癌案例中對輔助放療的擔憂(yōu)有三個(gè)：一個(gè)是是否會(huì )增加毒性，二是是否會(huì )誘發(fā)新的惡性癌癥或增高腫瘤反應，第三是是否會(huì )導致生育功能受影響。

關(guān)于這三個(gè)擔憂(yōu)，Offersen教授進(jìn)行了回答，第一能肯定急性和晚期輔助化療毒性沒(méi)有差異，第二目前未發(fā)現BRCA突變是一個(gè)獨立的導致新惡性腫瘤的因素，第三可以確定的是導致生育功能下降或絕育并非由于BRCA，而與患者年齡較低有關(guān)。

她指出，在年輕BRCA突變乳腺癌患者身上進(jìn)行輔助放療需要注意的問(wèn)題有兩個(gè)：第一，選擇正確的放療部位，不要擴大范圍；第二，注意劑量。

因此所有的治療方案都需要個(gè)體化定制，需要考慮患者的訴求。比如今天Dr.McCartney提供的案例當中，需要重點(diǎn)關(guān)注的就是生育功能的保障，她推薦將照射劑量盡可能調到最低，并且每天使用當天的影像學(xué)結果來(lái)進(jìn)行定位導航以獲得最佳定位效果。

Offersen教授總結，目前普遍認知是BRCA突變的乳腺癌患者可以接受輔助放療，放療計劃基本遵循與未突變患者相同的指導方針。BRCA突變乳腺癌患者的對策乳房存在發(fā)生乳腺癌的高風(fēng)險，但是目前預防性放療還在試驗階段，需要等待進(jìn)一步的研究結果。