2014 年的世界癌癥報(bào)告顯示，肝細(xì)胞癌（HCC）是已成為男性第五大癌癥（每年新發(fā)病例約 55.4 萬(wàn)），女性的第九大癌癥（每年新發(fā)病例約 22.8 萬(wàn)）。HCC 的高患病率及高病死率（總體病死率 0.95），使其成為當(dāng)前社會(huì)主要的健康負(fù)擔(dān)。近日發(fā)表于 Gut 雜志上。

　　眾所周知，大部分肝癌的發(fā)病與肝炎相關(guān)，因此 HCC 是研究癌癥與炎癥關(guān)系的理想模型。HCC 的主要危險(xiǎn)因素包括 HBV、HCV、糖尿病、肥胖、酗酒及代謝性疾病等，這些也都與肝纖維化及肝硬化相關(guān)。

　　此外，腫瘤的發(fā)展與機(jī)體微環(huán)境異常相關(guān)，這是基于慢性炎癥與腫瘤的高發(fā)病率相關(guān)而得出。而肝臟的慢性炎癥是 HCC 發(fā)生和發(fā)展的主要危險(xiǎn)因素，且腫瘤誘導(dǎo)產(chǎn)生的抗腫瘤免疫對(duì)患者預(yù)后起著關(guān)鍵作用。

　　一項(xiàng)合理的假設(shè)是，肝臟微環(huán)境在炎癥的影響下發(fā)生重編程，從而與 HCC 的發(fā)病相關(guān)。因此，HCC 的免疫學(xué)研究有助于對(duì)癌癥進(jìn)展的免疫學(xué)機(jī)制進(jìn)行深入了解，有助于探究新的治療策略。目前，乙肝疫苗接種已經(jīng)得到普及，臺(tái)灣的一項(xiàng)研究表明，疫苗的接種可以有效預(yù)防兒童和青少年肝癌的發(fā)生。因此，乙肝疫苗可能是第一個(gè)可以預(yù)防癌癥的疫苗。

　　當(dāng)前，我們對(duì)于 HCC 免疫學(xué)機(jī)制的認(rèn)知主要來(lái)源于大部分 HCC 患者有慢性肝炎病史的流行病學(xué)數(shù)據(jù)、不同實(shí)驗(yàn)條件的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)以及 HCC 患者的基因表達(dá)分析。而鑒于過(guò)去 5 年中有關(guān)肝癌Ⅱ期和Ⅲ期諸多負(fù)面的研究，下一步的臨床研究將主要依據(jù) HCC 患者的免疫機(jī)制及經(jīng) FDA 批準(zhǔn)的新型藥物，選擇適合患者的替代治療。

　　一、HCC 患者的自發(fā)性消退現(xiàn)象

　　盡管總體而言很少見(jiàn)，但有文獻(xiàn)報(bào)道有一部分 HCC 患者的癥狀出現(xiàn)自發(fā)性消退，其最可能的原因?yàn)闄C(jī)體免疫機(jī)制和血管事件。最近一項(xiàng)研究顯示，兩名 HCC 患者在中斷免疫抑制治療后（因存在不相關(guān)的自身免疫性疾?。?，出現(xiàn)了組織學(xué)證實(shí)的腫瘤自發(fā)性消退。另一項(xiàng)研究表明患有自身免疫性疾?。òo(wú)消化道受累的疾?。┑幕颊?，其 HCC 的患病風(fēng)險(xiǎn)增加。

　　還有研究證實(shí)，HCC 患者接受放療或冷凍治療后出現(xiàn)了遠(yuǎn)位效應(yīng)（及患者體內(nèi)遠(yuǎn)位非照射 / 冷凍的腫瘤發(fā)生自發(fā)性消退），而有關(guān)放療誘導(dǎo)腫瘤免疫的生物學(xué)和免疫學(xué)機(jī)制，目前仍說(shuō)法不一。

　　當(dāng)前，僅有幾項(xiàng)研究證實(shí) HCC 患者在開(kāi)展局部消融治療（包括冷凍治療和射頻消融）、化療栓塞或其他治療后，體內(nèi)存在腫瘤特異性 T 細(xì)胞、自然殺傷（NK）細(xì)胞被激活以及誘導(dǎo)產(chǎn)生細(xì)胞因子并釋放到外周血；而是否能誘導(dǎo)產(chǎn)生腫瘤特異性免疫，尚無(wú)系統(tǒng)性和前瞻性研究。

　　二、肝臟免疫抑制機(jī)制

　　盡管很多證據(jù)表明 HCC 可能對(duì)免疫治療有效，但肝臟并非只有誘導(dǎo)局部抗原耐受的唯一免疫功能。肝臟中包括多種非實(shí)質(zhì)細(xì)胞，其中包括人體內(nèi)最大的巨噬細(xì)胞群體（也稱 Kupffer 細(xì)胞），其他還有肝樹突狀細(xì)胞亞群，肝竇內(nèi)皮細(xì)胞和肝星狀細(xì)胞等，這些細(xì)胞可通過(guò)不同機(jī)制來(lái)誘導(dǎo)耐受。

　　生理?xiàng)l件下，這些細(xì)胞可阻止細(xì)菌降解產(chǎn)物和病原體相關(guān)微生物通過(guò)門靜脈進(jìn)入肝細(xì)胞，從而保護(hù)肝細(xì)胞。然而在不同的個(gè)體中發(fā)現(xiàn)了不同的免疫抑制機(jī)制，因此對(duì)于治療也可能呈現(xiàn)異質(zhì)性。

　　在 HCC 中證實(shí)，有不同的免疫細(xì)胞亞群可抑制抗腫瘤免疫。調(diào)節(jié)性 T 細(xì)胞在肝癌患者體內(nèi)聚集，并與疾病的預(yù)后相關(guān)。研究證實(shí)這些細(xì)胞可被低劑量環(huán)磷酰胺攻擊，而這一方案也作為免疫聯(lián)合治療廣泛應(yīng)用。

　　CD14+HLA-DRlo 骨髓源性抑制細(xì)胞（MDSCs）是強(qiáng)有力的免疫抑制劑功能的適應(yīng)性免疫細(xì)胞亞群，并積聚在肝癌患者體內(nèi)。針對(duì)這些細(xì)胞已嘗試了多種化療方案，同時(shí)運(yùn)用肽 -Fc 融合蛋白消除這些細(xì)胞的特異性方案也得以驗(yàn)證。

　　另一種清除 MDSCs 的方法為阻斷 STAT3 通路，進(jìn)而促進(jìn) HCC 細(xì)胞凋亡，且越來(lái)越多的證據(jù)表明，該方法可能同時(shí)針對(duì) MDSCs 及其他免疫抑制劑細(xì)胞。最近一項(xiàng)小鼠實(shí)驗(yàn)表明，STAT3 通路的阻斷可增強(qiáng) NK 細(xì)胞對(duì)肝癌細(xì)胞的殺傷性，且促進(jìn) NK 細(xì)胞活化和細(xì)胞毒性的相關(guān)分子的表達(dá)增加。

　　研究還表明，IL-17 也是一種具有抑制功能的重要細(xì)胞因子，在肝癌患者的血清和腫瘤細(xì)胞中存在。人類 CCR4+ CCR6+Th17 細(xì)胞可抑制自身 CD8+T 細(xì)胞反應(yīng)，IL-17A 可促進(jìn)肝癌生長(zhǎng)。IL-6 和 STAT3 對(duì)于 Th17 細(xì)胞分化和功能的調(diào)控，使得 STAT3 成為治療 HCC 的一個(gè)新靶標(biāo)。一項(xiàng)評(píng)估 STAT3 反義寡核苷酸抑制劑對(duì) HCC 患者作用的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行。

　　三、分子層面的免疫研究

　　一些研究利用全球正常肝臟組織的分子譜來(lái)分析與 HCC 轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)相關(guān)的分子機(jī)制。有研究發(fā)現(xiàn)，體液中 Th2 樣細(xì)胞因子表達(dá)增加形成的抗炎微環(huán)境條件與肝癌轉(zhuǎn)移相關(guān)，而集落刺激因子 1（CSF-1）有可能是在肝臟微環(huán)境中高表達(dá)的細(xì)胞因子之一。Th2 特有的結(jié)構(gòu)可以預(yù)測(cè)肝癌患者術(shù)后是否復(fù)發(fā)，提示非腫瘤來(lái)源的結(jié)構(gòu)也可以預(yù)測(cè) HCC 的預(yù)后。

　　此外，預(yù)后不良相關(guān)的因素包括炎癥相關(guān)的基因，如干擾素傳導(dǎo)、NF-κB 活化及腫瘤壞死因子的傳導(dǎo)相關(guān)基因等。

　　而有關(guān) HCC 患者肝臟組織內(nèi)性別及腫瘤相關(guān)的 microRNA 的研究發(fā)現(xiàn)，miR-26 作為 microRNA 的一員，與一種肝癌亞型的不良預(yù)后相關(guān)，且該肝癌亞型對(duì) IFN-α輔助治療比較敏感。目前正在開(kāi)展一項(xiàng)多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)（NCT01681446），以評(píng)估 miR-26 對(duì) IFN-α療法的診斷性監(jiān)測(cè)。

　　另有研究表明，預(yù)測(cè)患者早期（I 期和 II）生存期的炎癥相關(guān)基因，包括趨化因子 CCL5、CXCL10、CCL2 等的表達(dá)，與 CD8+T 細(xì)胞、NK 細(xì)胞和 Th1 細(xì)胞相關(guān)。最近發(fā)現(xiàn)，一種干擾素刺激基因維甲酸誘導(dǎo)基因 -1（RIG-1），在一種肝癌亞型中明顯下調(diào)，RIG-1 的下調(diào)與患者的低生存期及 IFN-α療法不敏感相關(guān)。

　　總之，對(duì) HCC 免疫病理的探討可能是診斷及治療的有效途徑。

　　四、HCC 標(biāo)準(zhǔn)治療的免疫副作用

　　消融治療可以誘導(dǎo)腫瘤特異性免疫反應(yīng)，因此可能可作為肝癌免疫治療的聯(lián)合療法。另一項(xiàng)療法是免疫治療與索拉菲尼聯(lián)合。但研究表明，許多細(xì)胞毒性試劑以及靶向藥物可影響不同的免疫細(xì)胞。

　　已證實(shí)索拉菲尼可損害樹突狀細(xì)胞的功能，從而影響對(duì)腫瘤特異性 T 細(xì)胞應(yīng)答的誘導(dǎo)作用。許多研究還觀察到索拉菲尼對(duì)外周血和腫瘤內(nèi) CD4+CD25hi 調(diào)節(jié)性 T 細(xì)胞的細(xì)胞毒性作用，而免疫抑制性 MDSCs 的上調(diào)也在小鼠試驗(yàn)中被證實(shí)。

　　NK 細(xì)胞功能受損也被認(rèn)為與索拉菲尼治療相關(guān)。索拉菲尼可抑制 NK 細(xì)胞的 PI3K 和 ERK 磷酸化，進(jìn)而影響其細(xì)胞毒性和 IFN-γ的表達(dá)。但這些研究的臨床相關(guān)性仍有待考證。有趣的是，研究顯示索拉菲尼治療的患者，在接種流感疫苗后可產(chǎn)生足夠的抗體和細(xì)胞免疫反應(yīng)。

　　五、HCC 動(dòng)物模型的免疫學(xué)研究

　　目前，多種小鼠肝癌模型被用于研究，其中小鼠皮下腫瘤模型應(yīng)用最廣泛。然而這些模型無(wú)法模擬環(huán)境因素、肝硬化和慢性炎癥對(duì)于肝癌的影響。肝原位生長(zhǎng)的腫瘤可以通過(guò)門靜脈、肝內(nèi)、脾內(nèi)注射得到。二乙基亞硝胺（DEN）注射小鼠在免疫反應(yīng)的研究中也應(yīng)用廣泛。

　　既往有多種肝癌模型來(lái)反映不同的疾病狀態(tài)，如肝纖維化模型、病毒誘導(dǎo)腫瘤模型及非酒精性脂肪肝（NASH）等。近期報(bào)道了兩種新型的 HCC 模型，包括長(zhǎng)期低膽堿高脂飲食小鼠及普通高脂飲食小鼠模型，它們可誘導(dǎo)產(chǎn)生 NASH 甚至 HCC 而不需要癌基因表達(dá)或促癌劑的作用。

　　在另一項(xiàng)研究中，長(zhǎng)期低膽堿高脂飲食的小鼠中出現(xiàn) CD8+T 細(xì)胞、NKT 細(xì)胞及炎癥細(xì)胞因子活化，并促使約 25% 的小鼠在一年內(nèi)發(fā)展為 NASH 甚至 HCC。

　　盡管有關(guān) HCC 患者開(kāi)展標(biāo)準(zhǔn)免疫療法的研究結(jié)果差強(qiáng)人意，但最近四年仍開(kāi)展了大量的臨床前研究，并提供了針對(duì)肝癌的一些新思路。

　　甲胎蛋白（AFP）疫苗已被證明可啟動(dòng) AFP 相關(guān)免疫反應(yīng)，并損害 DEN 相關(guān)腫瘤的生長(zhǎng)。盡管針對(duì)單一抗原的疫苗的應(yīng)用價(jià)值有待討論，但該疫苗對(duì)于肝硬化晚期及存在 HCC 風(fēng)險(xiǎn)的患者可能為一個(gè)很有價(jià)值的預(yù)防途徑。

　　還有研究表明，使用抗 CD137 單一抗體的肝原位癌小鼠，有 60% 左右可產(chǎn)生腫瘤消退。而抗 PD-L1 抗體、抗 CD137 和抗 -Ox40 抗體三聯(lián)免疫治療，對(duì)于 c-myc 轉(zhuǎn)基因小鼠的自發(fā)性肝癌有顯著的療效。

　　研究對(duì)于不同狀態(tài)下的聚乳酸 - 乙醇酸微球進(jìn)行分析，后者是借助李斯特菌單核細(xì)胞基因載體進(jìn)行免疫接種而產(chǎn)生，結(jié)果顯示其可誘導(dǎo)有效的抗腫瘤免疫，使得腫瘤完全緩解并延長(zhǎng)了小鼠的生存期。

　　另一項(xiàng)研究表明，IL-5 治療后可使 DEN 小鼠的腫瘤體積縮小 80-100 倍，同時(shí)檢測(cè)到嵌合抗原受體的 T 細(xì)胞，進(jìn)而誘導(dǎo)抗腫瘤免疫。由于該方法是在早期研究患者的治療，許多障礙還需要克服，如發(fā)現(xiàn)準(zhǔn)確的抗原、正確的信號(hào)域及合適的患者群體。

　　最后，所謂“人源化的小鼠模型”，指的是將人腫瘤細(xì)胞注射到免疫缺陷小鼠（RAG2?/?γC?/?）中，也在 HCC 的免疫研究中得到了應(yīng)用。在該模型中，人類同種自殺基因修飾的殺傷細(xì)胞被證明具有類似于 NK、NKT 細(xì)胞的功能，并顯示出對(duì)原位模型的抗腫瘤活性。

　　六、增強(qiáng)抗腫瘤免疫途徑

　　目前為止免疫位點(diǎn)抑制劑是增強(qiáng)抗腫瘤免疫最成熟的分子，三種不同位點(diǎn)抑制劑已被 FDA 批準(zhǔn)用于治療黑色素瘤患者，分別為 ipilimumab（抗細(xì)胞毒性 T 淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白 4，anti-CTLA4），pembrolizumab（抗細(xì)胞程序性死亡蛋白 1，anti-PD1）和 nivolumab（anti-PD1），其他試劑還處于臨床研究階段。這些藥物在黑色素瘤及非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者中已取得顯著療效。

　　研究表明，具有體細(xì)胞高突變率的癌癥對(duì)于免疫位點(diǎn)抑制劑的反應(yīng)最好，研究報(bào)道在 HCC 中存在 50 個(gè)非同義突變，而黑色素瘤有 75 個(gè)，NSCLC 有 130 個(gè)。然而應(yīng)該注意的是，腎細(xì)胞癌對(duì)于抗 PD1 治療也有顯著療效，盡管其體細(xì)胞突變率較低。

　　最近一項(xiàng)臨床研究報(bào)道了 20 例 HCC 患者應(yīng)用 tremelimumab(anti-CTLA4) 的安全性、免疫反應(yīng)及臨床活動(dòng)的早期指征等。目前正在開(kāi)展有關(guān)該藥物與消融的聯(lián)合治療療效的臨床研究。

　　CD40 是廣泛表達(dá)與多種免疫細(xì)胞的刺激分子，通過(guò)單獨(dú)或聯(lián)合作用刺激 CD40 來(lái)增強(qiáng)抗腫瘤免疫也是另一個(gè)正在研究的方法。在嚙齒類動(dòng)物肝癌模型中，腺病毒介導(dǎo)的 CD40 L 基因通過(guò)誘導(dǎo)體液和細(xì)胞免疫來(lái)抵抗 HCC，以及 CD40L 表達(dá)的樹突狀細(xì)胞可誘導(dǎo)小鼠體內(nèi)腫瘤的消退。

　　七、肝臟直接免疫途徑

　　肝臟可以被多種病毒感染，因此，以病毒為載體將效應(yīng)分子直接作用于肝臟腫瘤細(xì)胞的療法也很理想。在肝癌模型中已嘗試了不同的載體，如腺病毒，牛痘病毒等，其中溶瘤病毒療法在臨床前研究中效果顯著。該療法可激活固有免疫，并延長(zhǎng)適應(yīng)性免疫。

　　肝癌特異性靶向可以采用α甲胎蛋白啟動(dòng)子聯(lián)合一個(gè)缺氧反應(yīng)元件，后者在腫瘤微環(huán)境中表達(dá)下調(diào)。JX-594 是一種溶瘤治療的病毒，即牛痘病毒表達(dá)粒細(xì)胞 - 巨噬細(xì)胞集落刺激因子。該病毒的瘤內(nèi)注射已在肝癌患者中證明了可行性、安全性及療效的早期信號(hào)。然而，在一項(xiàng)隨機(jī)的 2b 期臨床試驗(yàn)中，并沒(méi)有顯示出其可以提高一線化療失敗的晚期 HCC 患者生存期。

　　八、肝癌標(biāo)準(zhǔn)療法聯(lián)合免疫治療的臨床試驗(yàn)

　　HCC 免疫療法聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)治療是一個(gè)有趣的選擇，許多研究已開(kāi)始驗(yàn)證這一療法。已有研究開(kāi)展經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈栓塞（TACE）結(jié)合瘤內(nèi)樹突狀細(xì)胞注射治療，且患者的初步結(jié)果證明了該療法的安全性。另一項(xiàng)研究也證實(shí)了聯(lián)合治療的安全性和免疫活動(dòng)標(biāo)志，該研究通過(guò)化膿性鏈球菌凍干劑刺激機(jī)體產(chǎn)生樹突狀細(xì)胞，同時(shí)聯(lián)合 TACE 開(kāi)展。

　　三項(xiàng)研究分別報(bào)道了不同的消融治療（如冷凍，微波或射頻消融）聯(lián)合適應(yīng)性免疫治療（通過(guò) NK 細(xì)胞、γδT 細(xì)胞及細(xì)胞因子誘導(dǎo)殺傷細(xì)胞）。適應(yīng)性細(xì)胞免疫也在研究中進(jìn)行了檢測(cè)，然而目前缺少隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)數(shù)據(jù)?？傊?，大部分的研究均缺乏對(duì)照試驗(yàn)，因此他們的結(jié)果是非常有限的。此外，免疫檢測(cè)相關(guān)的數(shù)據(jù)也是有限的。

　　總結(jié)及展望

　　我們應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，并非所有的腫瘤對(duì)于免疫治療都有相同的易感性。盡管抗 CTLA-4 和抗 -PD1 / PDL1 療法在黑色素瘤和其他一些腫瘤（如肺，腎癌等）效果顯著，但是大多數(shù)胃腸道腫瘤患者對(duì)于免疫抑制療法并沒(méi)有顯著效果。幫助我們更好了解這些差異的研究仍在開(kāi)展。

　　世界上許多研究室已成功確定的具有獨(dú)特的腫瘤生物學(xué)標(biāo)志的 HCC 亞類。此外，這些研究結(jié)果表明了相關(guān)免疫機(jī)制負(fù)與患者預(yù)后的相關(guān)性，有助于將來(lái)依據(jù)患者類型選擇不同的免疫治療，而這對(duì)于臨床治療意義重大。

　　HCC 的消融治療應(yīng)用廣泛，因此其與免疫治療的聯(lián)合治療較為理想。以往有觀點(diǎn)認(rèn)為以化療為一線治療的患者不適用于免疫治療，但目前有關(guān)肺癌及胰腺癌的一些研究數(shù)據(jù)得出了相反的結(jié)論。

　　最后，這些早期臨床實(shí)驗(yàn)對(duì)于我們起到了重要的提示作用，今后的研究中通過(guò)對(duì)受試對(duì)象的腫瘤和外周血中進(jìn)行完善的免疫監(jiān)視，采用準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)方法來(lái)檢測(cè)腫瘤的反應(yīng)，選擇最佳的小鼠模型模擬患者的臨床終點(diǎn)，最終將完成一項(xiàng)成功的臨床研究，進(jìn)而為改善 HCC 患者的預(yù)后做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。