慢乙肝治療現(xiàn)狀

　　盡管我們發(fā)現(xiàn)HBV已經(jīng)有半個多世紀了，但是找到慢性乙型肝炎的治療方法仍然是一個很大的挑戰(zhàn)。目前已經(jīng)被批準用于慢性乙型肝炎的治療方法包括核苷酸類似物和干擾素。核苷酸類似物通過抑制病毒的聚合酶，能夠有效的抑制HBV的復(fù)制，使其達到檢測不到的水平，但是在停藥以后血液中的病毒經(jīng)常會回升，主要是因為HBV共價閉環(huán)DNA (cccDNA)中活躍的轉(zhuǎn)錄模板的存在。因此治愈HBV要么需要清除cccDNA，要么需要殺滅被感染的肝細胞。我們知道，干擾素可以直接抑制病毒的復(fù)制，還能間接增加抗病毒的免疫作用，具有雙重功效。盡管與核苷酸類似物相比，停用干擾素后可以達到較高的持續(xù)緩解率。但是這一緩解率還遠未達到令人滿意的程度。

　　HBV感染治愈后的患者的HBV特異性免疫能力非常強，并且是多功能性的，而慢性乙型肝炎的特點就是先天性或后天性的抗病毒免疫功能異常。多種機制可以解釋慢性乙型肝炎患者的HBV-特異性T細胞免疫功能異常，包括高濃度的病毒抗原(包括HBsAg和HBeAg)和肝臟微環(huán)境的耐受。以前的研究顯示，應(yīng)用核苷酸類似物可以抑制病毒的復(fù)制，短暫和部分重建T細胞抗病毒免疫。這一點支持長期暴露在高濃度的抗原中可以導(dǎo)致T細胞抗病毒功能異常的假說。對干擾素緩解的研究發(fā)現(xiàn)了幾個與治療成功有關(guān)的因素，包括基礎(chǔ)狀態(tài)時血液中病毒量較低，病毒抗原量較低，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶濃度較高。

　　因此，我們可以合理假設(shè)，核苷酸類似物和干擾素序貫聯(lián)合治療的治療效果要優(yōu)于其中任何一種治療方案單獨使用。因為核苷酸類似物可以降低病毒載荷，從而加強其后應(yīng)用干擾素治療的緩解率。有趣的是，一個臨床試驗報告顯示，HBeAg陽性的慢性乙型肝炎患者應(yīng)用恩替卡韋-聚乙二醇干擾素α2a序貫治療可以取得較高的HBeAg血清轉(zhuǎn)化率和HBsAg轉(zhuǎn)陰率。在這一研究中，與應(yīng)用恩替卡韋治療結(jié)束時HBsAg和HBeAg濃度較高的患者相比，HBsAg和HBeAg濃度較低的患者應(yīng)用聚乙二醇干擾素序貫治療的緩解率較高。

　　疫苗治療

　　疫苗治療的目的是重建抗病毒免疫，從而殺傷乙肝病毒感染的肝細胞，我們認為，這是一種有希望控制慢性乙肝病毒感染的治療方式。以前應(yīng)用這一方案的嘗試都未達到令人滿意的結(jié)果。Martin 和他的同事們現(xiàn)在研制出了一種新型的腺病毒治療疫苗~TG1050 ，它能夠編碼三種乙肝病毒抗原或結(jié)構(gòu)域，包括核心、聚合酶和包膜蛋白。他們在乙肝病毒感染的小鼠模型中檢測了其治療慢性乙型肝炎的療效。該小鼠模型是應(yīng)用攜帶編碼誘導(dǎo)HBsAg (乙肝病毒表面抗原), HBeAg (乙肝病毒e抗原 )和HBV傳染性物質(zhì)的HBV 基因組的腺病毒重組體制成的。有趣的是，Martin 等人證實在單純注射TG1050超過400天以后，才能檢測到HBV特異性CD8 + T記憶細胞，并能夠抑制病毒的復(fù)制。

　　以前的疫苗治療的失敗強調(diào)了我們所面臨的挑戰(zhàn)和目前關(guān)于慢性乙型肝炎的免疫治療的知識的局限。高病毒載荷的情況（例如慢性乙型肝炎）與肝微環(huán)境的耐受使T細胞的抗病毒免疫功能很難完全恢復(fù)，至少應(yīng)用目前的抗病毒藥物是這樣。Martin等人利用腺病毒載體將HBV抗原傳遞到肝臟，在肝內(nèi)它們可以誘導(dǎo)產(chǎn)生持續(xù)有效的抗病毒免疫細胞——CD8 + T細胞，從而能夠部分控制病毒的復(fù)制。

　　病毒載體強大的促炎作用可能會產(chǎn)生有研究前景的結(jié)果。盡管很令人鼓舞，但是結(jié)果也衍生了幾個問題。慢性乙型肝炎患者中HBV病毒載荷通常遠超過該研究所使用的小鼠模型中的HBV病毒載荷。此外，盡管HBsAg和HBV DNA的濃度有所下降，但是下降的幅度不足以根除HBV或控制病毒在人體的復(fù)制。另一個令人擔(dān)憂的問題就是安全性。如果肝內(nèi)病毒抗原濃度很高，如果最終生成了強而有效的T細胞抗病毒免疫，就會有大量肝細胞壞死的風(fēng)險。因此，病毒載荷的下降可能是免疫治療成功的先決條件。

　　其他替代方案

　　慢性乙型肝炎治療的最終目標是在對肝臟沒有明顯傷害的基礎(chǔ)上清除HBV。除了疫苗治療以外，還有幾種替代方案?？紤]到高病毒載荷通過誘導(dǎo)協(xié)同刺激分子（例如PD1和CTLA4）的抑制作用所導(dǎo)致的T細胞耗竭和功能異常，那么阻滯這些通路就可以加強T細胞的抗病毒免疫功能。此外，因為有時候修復(fù)慢性乙型肝炎患者的T細胞耗竭很困難，記憶T細胞的過繼轉(zhuǎn)移可以使HBV特異性T細胞受體或嵌合抗原受體轉(zhuǎn)染，這樣可以使HBsAb的抗原特異性因素與T細胞受體的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)結(jié)構(gòu)域融合，從而繞開了這一要求。

　　正如我們先前討論的那樣，在免疫治療期間，降低抗原的劑量和感染的肝細胞的百分比可能是降低晚期肝炎風(fēng)險的必要條件。當(dāng)在臨床實踐中進行免疫治療時，要認真考慮安全性的問題。cccDNA的特異性降解是一種替代方案。我們也已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，干擾素-α和淋巴毒素-β-受體的激活（通過APOBEC3家族蛋白）可以在不破壞肝細胞的情況下清除cccDNA。此外，通過基因組剪切工具（包括TALENs和 CRISPR系統(tǒng)）特異性切割cccDNA也是一種有研究前景的方法。

　　通過對調(diào)節(jié)慢性乙型肝炎患者的免疫反應(yīng)的機制的逐漸理解，我們發(fā)現(xiàn)了導(dǎo)致T細胞抗病毒免疫功能異常的幾個過程，這些發(fā)現(xiàn)必將促進最佳的免疫治療方法的產(chǎn)生。完成HBV cccDNA清除的最終目標可能需要多種治療方案。此外，識別對免疫治療敏感的生物標志物也非常重要。免疫治療中令人興奮的進展使我們意識到治愈慢性乙型肝炎不再遙遠。