一、系統性紅斑狼瘡患者可以發(fā)生哪些心血管疾病，最重要的是哪幾種？

　　系統性紅斑狼瘡可廣泛累及全身多個(gè)臟器和系統，當然也包括心血管系統。心臟的各個(gè)部分均可被累及，嚴重者甚至可危及生命，例如：

　　1.心包：是心臟最外層的包膜。心包炎和心包積液是狼瘡患者最常見(jiàn)的表現之一，積液量較大時(shí)，會(huì )限制心臟的舒張功能，引起浮腫、胸悶、憋氣、低血壓等癥狀；

　　2.心肌：心肌是心臟的主要組成部分，為心臟提供動(dòng)力將血液泵到全身。少數狼瘡患者可出現心肌炎導致心臟收縮功能下降，嚴重者引起心力衰竭。

　　3.傳導系統：是心臟內的“電路”，控制心臟各部分有序協(xié)調的運動(dòng)。少數狼瘡患者由于傳導系統所在的心肌病變和供應傳導系統的血管病變可導致各種心律失常，嚴重的惡性心律失常可能危及生命，引起心源性猝死。

　　4.冠狀動(dòng)脈：為心臟各部分供應血液和氧氣。許多長(cháng)期患病的狼瘡患者由于各種機制可以引起早發(fā)的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，導致血管狹窄閉塞，引起心肌缺血、梗死。

　　5.心瓣膜：是心臟內部的“單向閥門(mén)”，保證血液在心臟收縮時(shí)始終向前流動(dòng)。不少狼瘡患者可以出現各種瓣膜關(guān)閉不全、狹窄，導致心臟前向射血量顯著(zhù)減少，引起全身器官缺血和心力衰竭；患者還可在瓣膜上形成無(wú)菌性贅生物，容易脫落并隨血流漂走從而堵塞微小血管，從而引起肢體和內臟器官的缺血和梗塞。

　　6.動(dòng)脈血管：是從心臟向身體各重要臟器供血的“主干道”。最為常見(jiàn)的是動(dòng)脈粥樣硬化，重者可引起供應器官和組織的缺血、壞死。極少數狼瘡患者可出現動(dòng)脈血管壁的病變引起動(dòng)脈擴張成瘤狀，甚至發(fā)生動(dòng)脈壁撕裂。

　　在上述這些病變中，以心包積液最為常見(jiàn)，已經(jīng)成為狼瘡的診斷標準之一。隨著(zhù)狼瘡患者生存時(shí)間的延長(cháng)，動(dòng)脈粥樣硬化越來(lái)越成為風(fēng)濕科醫生臨床診治時(shí)常常需要面對的重要問(wèn)題。

　　二、什么是動(dòng)脈粥樣硬化？動(dòng)脈粥樣硬化有什么危害？

　　動(dòng)脈粥樣硬化是動(dòng)脈的內表面有膽固醇等脂質(zhì)局部積聚，呈黃色粥樣斑塊狀增厚，主要侵犯主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和其它重要器官組織的供血動(dòng)脈。雖然動(dòng)脈粥樣硬化病變的進(jìn)展緩慢，但最終會(huì )導致血管腔過(guò)分狹窄，局部供血不足或完全阻塞中斷，或在局部形成血栓，使這些重要器官發(fā)生缺血缺氧、功能障礙甚至危及生命。

　　動(dòng)脈粥樣硬化的危害主要決定于血管病變的嚴重程度以及受累器官的缺血程度。主動(dòng)脈粥樣硬化常無(wú)癥狀；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化者，若管徑狹窄程度超過(guò)75％，則可發(fā)生心絞痛、心肌梗死、心律失常，甚至猝死；腦動(dòng)脈硬化可引起眩暈、頭痛、腦中風(fēng)，后期腦萎縮時(shí)，可有健忘、癡呆等表現；腎動(dòng)脈粥樣硬化常引起夜間尿量增多、頑固性高血壓，嚴重者可發(fā)生腎功能衰竭；腸系膜動(dòng)脈粥樣硬化可表現為飽餐后腹痛、便血等癥狀；下肢動(dòng)脈粥樣硬化引起血管腔嚴重狹窄者可出現間歇性跛行、足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，嚴重者甚至可發(fā)生手指和足趾缺血、變黑和壞死。

　　三、系統性紅斑狼瘡患者為什么比一般人更容易和更早發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化？

　　臨床上會(huì )遇到患有紅斑狼瘡的年輕小姑娘突發(fā)平常老年人才會(huì )得的腦中風(fēng)或心肌梗死的情況。根據國內外近10余年來(lái)的研究，動(dòng)脈粥樣硬化在紅斑狼瘡患者中的發(fā)病率比普通人群更高，而且發(fā)病年齡更早。

　　研究資料顯示，系統性紅斑狼瘡患者出現心血管意外的總發(fā)病率為8.5%，約為具有同樣危險因素（如吸煙、高血脂等因素）非狼瘡患者的6倍；其中急性心肌梗死的發(fā)病率約為8～9倍；腦卒中的總發(fā)病率為10.6%，約為非狼瘡患者的10倍。其原因在于：

　　（1）系統性紅斑狼瘡患者更容易出現動(dòng)脈粥樣硬化的傳統危險誘因，例如這些患者中高血壓（33%）、糖尿病（5%）、絕經(jīng)（38%）、腎功能不全（38%）的發(fā)生率明顯高于普通人群；狼瘡腎炎和激素的使用使得患者的血脂增高；許多患者因為體力下降、關(guān)節病變而長(cháng)期臥床、缺乏運動(dòng)。研究發(fā)現53%的狼瘡患者擁有上述3個(gè)以上的危險因素。

　　（2）系統性紅斑狼瘡的的基本病理特征是全身血管的炎癥，大量炎癥細胞和炎癥因子使得患者的血管內壁容易被炎癥破壞而更容易和更早出現動(dòng)脈粥樣硬化。臨床上也觀(guān)察到狼瘡患者的病程越長(cháng)、病情越重、應用激素和免疫抑制劑的時(shí)間越長(cháng)，動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生率就越高。此外，一部分狼瘡患者具有抗磷脂抗體，使得血液有形成血栓的傾向，也會(huì )加重動(dòng)脈粥樣硬化引起的缺血表現。

　　四、動(dòng)脈粥樣硬化是否會(huì )影響SLE病人的病情和壽命？

　　隨著(zhù)診斷水平的提高和治療方法的進(jìn)步，目前系統性紅斑狼瘡患者的10年生存率已經(jīng)達到90%。隨著(zhù)狼瘡早期因病情活動(dòng)所致的死亡率下降，患者的生存時(shí)間延長(cháng)，早發(fā)和迅速進(jìn)展的動(dòng)脈粥樣硬化已經(jīng)代替腎功能衰竭和狼瘡腦病成為狼瘡患者的主要死亡原因之一。

　　研究數據顯示，系統性紅斑狼瘡患者的死于心血管疾病的幾率是正常人的2.97倍；死于冠心病的幾率為3.03倍，尤以20歲～39歲年齡段冠心病的死亡率最高，可達16倍；死于腦卒中的幾率為2.06倍。

　　因此，如果不能及早發(fā)現和治療動(dòng)脈粥樣硬化，將會(huì )影響紅斑狼瘡患者的生存率和壽命；相反地，如果能及早關(guān)注和處理這個(gè)問(wèn)題，將使得患者進(jìn)一步延長(cháng)壽命，并提高生活質(zhì)量。

　　五、系統性紅斑狼瘡患者如何才能及早發(fā)現動(dòng)脈粥樣硬化？

　　風(fēng)濕科醫生應該加強對狼瘡患者動(dòng)脈粥樣硬化危害性的認識，提高對于危險癥狀的警惕。對于所有診斷為紅斑狼瘡的患者都應該充分評價(jià)其是否有發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的危險因素，如詢(xún)問(wèn)有無(wú)煙酒嗜好、測量血壓、檢測血脂、血糖/尿糖、腎功能等等，同時(shí)評價(jià)各重要臟器是否存在動(dòng)脈缺血的情況。

　　血脂：總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白增高，高密度脂蛋白降低均與動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病有關(guān)；脂蛋白a是發(fā)生頸動(dòng)脈粥樣硬化的危險因素之一。

　　高敏C反應蛋白：其水平的增高是發(fā)生心血管意外的預測因子。

　　心電圖：是篩查冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和心肌缺血必不可少的手段，患者發(fā)生心絞痛、心肌梗死時(shí)均可迅速在心電圖上出現特征性改變。此外心電圖還能顯示心包積液、心律失常等異常病變，已經(jīng)成為臨床的常規檢查方法。

　　頸動(dòng)脈血管彩超：頸動(dòng)脈可以作為反映動(dòng)脈粥樣硬化的窗口，監測頸動(dòng)脈粥樣硬化的情況可以預測將來(lái)發(fā)生心腦血管意外的可能性。采用頸動(dòng)脈血管彩超可以檢測頸動(dòng)脈內膜和中膜厚度并發(fā)現頸動(dòng)脈粥樣斑塊，作為動(dòng)脈粥樣硬化的標志，直接反映動(dòng)脈粥樣硬化血管病變的進(jìn)程，頸動(dòng)脈內膜厚度較高的患者發(fā)生心血管意外的風(fēng)險也增加。

　　血管彩超：可以幫助判斷四肢動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈的血流通暢情況，對于存在相應部位缺血癥狀的患者，必要時(shí)可進(jìn)行此項檢查。

　　動(dòng)脈造影：是目前確診動(dòng)脈粥樣硬化的“金標準”，可以直接對病變血管顯影，評價(jià)狹窄程度，必要時(shí)可對狹窄閉塞部位進(jìn)行直接球囊擴張和植入動(dòng)脈支架治療。但該檢查費用昂貴且具有一定創(chuàng )傷性，因此只有在臨床醫生認為十分必要時(shí)才會(huì )建議患者進(jìn)行。

　　六、SLE病人應如何預防和治療早發(fā)的動(dòng)脈粥樣硬化？

　　（一）積極控制狼瘡病情活動(dòng)：患者首先應到正規醫院風(fēng)濕免疫科就診，盡快控制病情，嚴格遵循醫囑服藥，并密切隨診調整用藥方案。在保證病情穩定的前提下盡量避免長(cháng)期大劑量使用糖皮質(zhì)激素。近期研究提示，羥氯喹可能存在一定的預防血栓形成的作用。對于合并抗磷脂綜合征的患者還應長(cháng)期口服阿司匹林。

　　（二）一般治療：吸煙、酗酒、肥胖和缺少運動(dòng)的患者應首先改進(jìn)自己的飲食結構和生活方式，戒煙、戒酒，低脂肪膳食并控制飲食總熱量，堅持適量的體力活動(dòng)。合理安排工作及生活。

　　（三）控制易患因素：高血壓的患者應定期檢測血壓，調整降壓藥物方案并長(cháng)期規律服藥；高血脂的患者必要時(shí)服用降脂藥物，如他汀類(lèi)藥物；糖尿病患者應積極采取飲食控制、降糖藥治療，有重要器官受損時(shí)應果斷采取胰島素治療。

　　（四）出現危險癥狀時(shí)及時(shí)就診：由于動(dòng)脈粥樣硬化引起的器官缺血可突然加重惡化，迅速引起嚴重后果甚至危及生命（如腦中風(fēng)、心肌梗死、肢體壞疽等），所以一旦患者反復出現或突然出現胸悶、胸痛、惡心、大汗、手足無(wú)力、口角流涎、手指/足趾疼痛、發(fā)涼等癥狀時(shí)，應立刻到醫院急診就診，切勿延誤診治時(shí)機。