1、口腔修復醫(yī)師遇到影像問題

　　曾有一位大爺來到我的診室，要求拆除其口內(nèi)7顆金屬牙冠。細問之下才知道患者因卒中須進行磁共振成像（MRI）檢查，諸多三甲醫(yī)院均要求其拆除金屬牙冠，否則不予檢查。此病例引起了我的深思：金屬類修復體對MRI的影響到底有多大？如何指導患者合理選擇金屬類修復體？諸多口腔醫(yī)師對上述問題的回答往往很模糊，如某些金屬修復體對MRI影響很大，某些金屬修復體影響很小。但這個結論大多是在師長或者同事中間耳聽口傳而來，大多醫(yī)師并沒有科學、清醒、深刻的認識。所以，回到開始的問題上：基于諸多科學研究，各類金屬修復體對MRI影響到底多大？

　　2、MRI的原理

　　通過查閱文獻，我了解到下面兩點基礎知識。

　　MRI成像原理是什么？

　　MRI是一種生物磁自旋成像技術，利用人體中遍布全身的氫原子在外加的強磁場內(nèi)受到射頻脈沖的激發(fā)，產(chǎn)生核磁共振現(xiàn)象，經(jīng)過空間編碼技術，用探測器檢測并接受以電磁形式放出的核磁共振信號，輸入計算機，經(jīng)過數(shù)據(jù)處理轉換，最后將人體各組織的形態(tài)形成圖像，以作診斷。

　　金屬為什么會影響MRI檢查結果？

　　在磁學領域，金屬材料可分為鐵磁質(zhì)、順磁質(zhì)、抗磁質(zhì)3種?？谇豢瞥Ｓ媒饘偈前喾N成分的合金，其中鐵、鈷、鎳等屬于鐵磁質(zhì)，在磁場中容易被磁化，且磁化后使原磁場大大加強；錳、鋁、鉻、鉑等屬于順磁質(zhì)，在磁場中較易被磁化，磁化后使原磁場略加強；銅、鉛、汞等屬于抗磁質(zhì)，不易被磁化，并且能減弱原磁場強度。

　　在MRI檢查中，金屬產(chǎn)生偽影的大小與金屬材料的磁化率及磁場強度相關，磁化率越大、磁場強度越高，產(chǎn)生的偽影越大。偽影不僅使金屬所在處局部解剖結構變形或消失，還會沿頻率編碼方向擴散到遠處，嚴重影響被檢查部位及鄰近組織觀察。

　　3、不同口腔金屬材料對MRI影響的區(qū)別

　　文獻研究中常使用的金屬包括鎳鉻合金、鈷鉻合金、低鈦合金、純鈦、金合金、金鈀合金、銀鈀合金等成分。大量研究得出近乎一致性的結論。金合金、金鈀合金、銀鈀合金對MRI影響甚微，與全瓷材料、丙烯酸樹脂極為相似，表現(xiàn)為修復體影像邊緣光滑、無變形、無偽影；純鈦金屬對MRI影響較小，接近于全瓷材料；但有的研究卻發(fā)現(xiàn)純鈦在核磁共振場中也產(chǎn)生偽影，但偽影涉及的掃描層數(shù)較少；低鈦合金（鈦合金）對MRI影響較大，介于純鈦和鎳鉻合金之間，中度偽影；鎳鉻合金、鈷鉻合金對MRI影響很大，鈷鉻合金更甚；表現(xiàn)為重度偽影、圖像扭曲變形（圖1、圖2）。不難看出，對MRI影響，全瓷材料、樹脂材料＜金合金等貴金屬＜純鈦＜低鈦合金＜鎳鉻合金＜鈷鉻合金。有研究發(fā)現(xiàn)鈷鉻合金橋偽影大小與修復體長軸一致，影響范圍為固定橋近遠中徑2倍，頰舌徑的4倍；相同外形金屬修復體厚度增加，偽影增加。單個金屬樁核偽影可波及到上頜竇、牙槽骨、舌體、舌下腺等組織器官，但對眼底、眼內(nèi)容物、腦組織和頸椎成像基本無影響。

　　另外，研究還發(fā)現(xiàn)金屬修復體偽影大小與MRI檢查序列有關，在梯度回波（GRE）序列中偽影很大，修復體結構不能分辨；在自旋回波（SE）序列中偽影降低；快速自旋回波（TSE）序列中偽影進一步降低。研究發(fā)現(xiàn)使用Propeller擴散加權成像序列可消除或減輕金屬修復體偽影，可達臨床診斷要求。因此，放射醫(yī)師對口內(nèi)有金屬修復體患者進行MRI檢查時，應選用合理的序列以降低修復體偽影。

　　4、總結

　　建議口腔醫(yī)師進行口腔冠、橋固定修復時，優(yōu)先考慮全瓷冠橋修復；不得不使用金屬冠橋時，則優(yōu)先考慮貴金屬（金合金、金鈀合金、銀鈀合金等）；其次選擇純鈦，再次選擇含鈦合金，最后選擇鎳鉻合金、鈷鉻合金。金屬修復體，即使貴金屬合金，仍要以單冠為宜，避免大量單冠或多單位固定橋修復。

　　放射科醫(yī)師意見

　　在北京同仁醫(yī)院，進行頭頸部MRI檢查的患者較多，經(jīng)常會遇到患者因為有假牙來咨詢我們能否進行MRI檢查的問題。我們通常會詢問患者的假牙是不是活動可摘除的，如果是的話，我們會囑咐患者摘除假牙后進行頭頸部MRI檢查?；颊咭步^大多數(shù)都能配合。

　　對于固定的烤瓷牙，我們一般不會強迫患者將其拆掉。這是基于幾點考慮：首先，有些烤瓷牙內(nèi)金屬所帶來的偽影會影響圖像質(zhì)量，進而影響診斷，這是烤瓷牙有可能影響MRI檢查進行的關鍵。傳統(tǒng)的鎳鉻合金、鈷鉻合金等偽影較重，會造成圖像信號大面積信號丟失、不同物質(zhì)交界面區(qū)域結構扭曲等，影響觀察和診斷。隨著合金技術進步，貴金屬等材料偽影輕微，或僅在觀察口腔內(nèi)結構時產(chǎn)生干擾，多數(shù)情況不影響診斷。再者，國內(nèi)外研究顯示，不同MRI成像序列對金屬磁敏感性也有所不同，一般梯度回波序列偽影最重、其次自旋回波序列、最輕的是快速自旋回波序列。不同的場強偽影也會不同，1.5T的磁敏感偽影較3T弱。因此，可通過調(diào)整合適的掃描序列和技術參數(shù)來降低烤瓷牙偽影對圖像質(zhì)量的影響。最后，就檢查部位，以顱腦MRI檢查為例，多數(shù)情況下即使口內(nèi)偽影較重，腦實質(zhì)內(nèi)成像不受太大影響，這種情況下不影響診斷也無需拆除固定牙。對于要用MRI觀察口腔內(nèi)的病變，如果沒有其他影像檢查方法替代，而且調(diào)整掃描序列和掃描參數(shù)不成功的情況下，患者需要摘除假牙，但這種情況我遇到的不多。