兒童難治性強迫癥診療要點(diǎn)

2018-03-04 來(lái)源：精神時(shí)間標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：難治性強迫癥定義為即使接受了足夠時(shí)長(cháng)的認知行為治療（CBT），并且至少使用了2種足夠劑量的選擇性五羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）（或氯米帕明），卻沒(méi)能成功地減輕癥狀。

難治性強迫癥的有效治療方法包括，使用選擇性五羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）進(jìn)行藥物治療，以及進(jìn)行認知行為治療（CBT）。

難治性強迫癥定義為即使接受了足夠時(shí)長(cháng)的認知行為治療（CBT），并且至少使用了2種足夠劑量的選擇性五羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）（或氯米帕明），卻沒(méi)能成功地減輕癥狀。

實(shí)證數據顯示，CBT治療難治性強迫癥患兒療效更加。一些證據顯示，增加抗精神病藥、增加SSRI的劑量，以及增加幾種谷氨酸調節藥物是治療成人難治性強迫的有效方法，但并沒(méi)有人研究過(guò)這些藥物對兒童的療效如何。

盡管存在一些高效、安全的療法可以治療兒童強迫癥，但經(jīng)過(guò)治療，仍有相當數量的患兒癥狀未得到充分緩解。也許與循證治療療效相比，兒童強迫癥治療存在的更大問(wèn)題是，這些治療對一些兒童來(lái)說(shuō)缺乏可行性。

部分存在強迫癥狀的兒童，經(jīng)循證治療后沒(méi)有任何改變。這些兒童屬于最具有挑戰性、最難治的強迫癥患者。也許治療這些患兒最艱難的一點(diǎn)是，缺少針對這類(lèi)問(wèn)題進(jìn)行的兒童研究。

對于棘手的兒童難治性強迫癥，你有啥好招不？不妨看一看這篇文章。

兒童難治性強迫癥的一線(xiàn)治療

強迫癥的一線(xiàn)治療包括，認知行為治療（CBT）和使用選擇性五羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）來(lái)進(jìn)行藥物治療。表1描述了針對初次接受治療的強迫癥患兒，如何選擇最佳藥物的臨床原則。強迫癥初次發(fā)病時(shí)，應該建議家庭開(kāi)始進(jìn)行CBT治療，或合并使用一些藥物。

認知行為治療

CBT是一種有時(shí)間限制的、現實(shí)指向的行為治療方法，可以教會(huì )兒童及其家庭成員一些方法，幫助他們有效應對強迫癥狀。CBT將治療師和患者的努力結合起來(lái)形成了一個(gè)合作小組，以此來(lái)應對癥狀。

除非臨床上特別指出，否則家長(cháng)應該在治療中扮演支持、積極的角色（例如，學(xué)會(huì )成為兒童的「教練」），以此來(lái)獲得更多的收獲、更合作地完成家庭作業(yè)、將所學(xué)技能更廣泛地應用。CBT治療中有三種基本的治療元素：心理教育、認知治療和暴露與反應阻斷。

針對患強迫癥的兒童、青少年進(jìn)行的研究已經(jīng)證明，CBT治療比安慰劑/等待名單、注意控制、SSRI藥物更有效。一個(gè)最近的分析顯示，CBT合并或不合并SSRI治療的效應量比單獨使用SSRI治療要好。

兒童強迫癥治療研究（POTSI，2004）是目前為止最嚴謹的研究之一，它檢驗并比較了CBT合并藥物治療和只進(jìn)行CBT治療的效果，發(fā)現合并治療比單一CBT治療或單一舍曲林治療效果好。

POTSII的研究結果顯示，由有經(jīng)驗的治療師提供的CBT治療合并藥物治療有其優(yōu)越性，其療效比只用藥物治療或藥物治療聯(lián)合CBT指導更好。這一結果進(jìn)一步強調了由具有經(jīng)驗的、有高可信性的治療師對治療的重要性，特別是在暴露會(huì )談中的重要性。

事實(shí)上，由于數據顯示的有效性，且由于患者更偏好非藥物治療，目前的臨床實(shí)踐指南建議，醫生讓輕到中度強迫癥患者只進(jìn)行CBT治療，而對中到重度強迫癥患者提供CBT合并SSRI治療。

選擇性五羥色胺再攝取抑制劑

與兒童抑郁試驗中收集到的數據相比，在兒童強迫癥的治療中，SSRIs有效的證據幾乎是不容置疑的。目前發(fā)表的所有文章結果均顯示，與安慰劑控制組對比，SSRIs組的療效更顯著(zhù)。這一結果包含了使用氟西汀、氟伏沙明、舍曲林和帕羅西汀的實(shí)驗結果。

SSRI在這些實(shí)驗中的劑量范圍是，最初使用美國食品與藥物管理局（FDA）指南推薦的較低劑量，之后用3-4周的時(shí)間逐漸增加到可以耐受的最大劑量（通常是FDA推薦的最大劑量）。FDA推薦的針對兒童強迫癥使用SSRIs的目標劑量為：氟西汀20-60mg，氟伏沙明100-300mg，舍曲林100-200mg，帕羅西汀20-60mg。

在這些SSRI實(shí)驗研究中，持續用藥10-16周。這些試驗的分析結果顯示，SSRIs對兒童強迫癥治療有中等到大的效應量，仍需一些研究來(lái)對比安慰劑的效果。

SSRIs治療兒童強迫癥的最有效劑量

對成人強迫癥患者固定藥物劑量治療的研究進(jìn)行分析，結果顯示藥物劑量和治療反應間有明顯的關(guān)系，這與對重度抑郁患者的研究結果不同。與低劑量的SSRIs相比，大劑量SSRIs與強迫癥狀更顯著(zhù)的改善有關(guān)（使用耶魯布朗強迫量表[Y-BOCS]測量），而且更有可能產(chǎn)生療效。

盡管統計結果顯著(zhù)，但實(shí)際使用中，大劑量的SSRIs增加的療效卻是中等程度的。大劑量SSRI治療與低劑量SSRI治療相比，Y-BOCS得分進(jìn)步了1.4分。另外，大劑量與小劑量相比，其療效差不多。

目前仍然缺少對比強迫癥治療時(shí)不同固定劑量的試驗。使用SSRI治療強迫癥的隨機的、安慰劑控制組的試驗目前幾乎都使用FDA建議的最大劑量。在固定劑量SSRI治療成人強迫癥的試驗中，大劑量的SSRIs通常伴隨著(zhù)更高的「由于副作用大」導致的脫落。但與低劑量的SSRIs治療相比，由各種原因所產(chǎn)生的綜合脫落率并沒(méi)有增加。

考慮到兒童接受SSRIs治療產(chǎn)生的副作用各不相同，特別是考慮到成人和兒童對劑量的耐受性不同，用藥時(shí)應該保持警惕。與成人患者相比，強迫癥患兒SSRIs會(huì )產(chǎn)生更多的副作用，包括突然出現的自殺觀(guān)念、行為激越和躁狂。性功能失調是一個(gè)與SSRI藥物劑量相關(guān)的常見(jiàn)副作用，它在青少年和成人強迫癥患者的治療中是一個(gè)特別具有挑戰性的問(wèn)題。

綜上所述，對固定劑量SSRI治療的成人試驗進(jìn)行的分析提出了兩種劑量選擇策略：

（1）最大耐受劑量：首先使用FDA建議的劑量范圍中較低的開(kāi)始進(jìn)行治療，然后等待足夠長(cháng)的時(shí)間（8-12周），評估癥狀的改善程度；

（2）最大化療效：使用3-4周的時(shí)間緩慢增加藥量，測定患者能夠承受的最大劑量（FDA推薦的劑量范圍內），并且觀(guān)察癥狀的改善程度。

需要注意的是，在兒童中（1）并沒(méi)有實(shí)證數據支持劑量和療效間存在何種關(guān)系；（2）與成人相比，兒童使用SSRIs更容易出現副作用，要謹慎選擇，初始用藥就使用SSRIs的最大耐受劑量。

此外，那些對最小劑量SSRI治療沒(méi)反應或只有部分療效的兒童，建議通過(guò)滴定法緩慢增加劑量來(lái)達到最大耐受劑量。有證據表明，治療強迫癥時(shí)增加SSRI劑量是有效的，但與其他治療兒童強迫癥的藥物方法相比，其更可能產(chǎn)生副作用。

SSRI藥物治療應該持續多久？

當前治療指南建議，對那些SSRI治療有效的患者，在產(chǎn)生療效后應持續服用SSRIs至少一年。這一建議是依據幾個(gè)阻止復發(fā)研究提出的，這些研究驗證了與安慰劑相比，在成人強迫癥患者中SSRIs能更有效地阻止復發(fā)。

與成人強迫癥患者相比，關(guān)于兒童強迫癥患者的停藥試驗仍舊空白。由于許多兒童強迫癥患者在其青少年期會(huì )經(jīng)歷一個(gè)癥狀的自然緩解期，此時(shí)的緩解也許和藥物是無(wú)關(guān)的。因此在做臨床決定時(shí)，強迫癥患兒是一個(gè)特別具有挑戰性的群體。

考慮到大量強迫癥患兒在青少年期能夠觀(guān)察到癥狀的緩解，因此對那些在特定時(shí)期（例如6-12個(gè)月）只表現出很少強迫癥狀的兒童青少年，停用SSRI是一個(gè)合理的治療策略。對那些軀體上出現副作用或對服用藥物感到心理不適的兒童來(lái)說(shuō)，停藥是非常合理的。我們建議，應該警告這些患者，停用SSRI會(huì )有更高的復發(fā)率。

另外，停藥時(shí)，需要慢慢減少SSRIs的用量（以此來(lái)最小化任何可能出現的會(huì )導致復發(fā)的停藥相關(guān)癥狀），并且在此期間嘗試降低心理壓力，癥狀的暫時(shí)復發(fā)是可以被容忍的。

同時(shí)，需要密切觀(guān)察兒童及其家庭，并針對其強迫癥狀可能在停藥期間更加嚴重這一點(diǎn)給予疾病宣教。對那些能夠從CBT中獲益的兒童來(lái)說(shuō)，停藥期間增加會(huì )談的數量可能會(huì )對他們有所幫助。

強迫癥治療結果的標準

難治性強迫癥是研究和實(shí)踐領(lǐng)域的一個(gè)新名詞，但目前沒(méi)有達成一個(gè)公認的定義。也許在這一領(lǐng)域最有用的概念是，難治性強迫的治療可以被看成是一個(gè)階段，從最單純的單一一線(xiàn)治療（CBT或SSRI）無(wú)顯著(zhù)療效，到即使合并使用SSRIs和/或氯米帕明、CBT及其他治療策略癥狀仍然很?chē)乐亍?/div>

在強迫癥領(lǐng)域目前的趨勢是，將治療部分有效定義為在Y-BOCS得分上有25%-35%的提升，而治療全部有效的定義為Y-BOCS得分進(jìn)步大于35%。

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