有人認為，靦腆（shyness）是人類(lèi)的正常反應，具有進(jìn)化學(xué)意義，如避免個(gè)體卷入有害的社會(huì )關(guān)系；另一些人卻認為，靦腆影響個(gè)體的社會(huì )功能，反而不利于進(jìn)化。
另一方面，近年來(lái)的隊列研究顯示，社交焦慮障礙（社交恐怖癥，SAD）的患病率較前些年升高。這也引發(fā)了一系列的爭論：目前SAD是否存在過(guò)度診斷的狀況，如正常的靦腆被過(guò)度診斷為SAD；或者SAD在此前診斷不足。無(wú)論如何，明確正常的靦腆與SAD之間的界線(xiàn)具有重要意義。
靦腆
靦腆又稱(chēng)「社交沉默」，通常指：1.社交及人際情景下表現為焦慮、抑制、沉默，或同時(shí)存在多種；2.害怕被他人負面評價(jià)。靦腆是一種集合了社交焦慮及行為抑制的正常人格方面，被視為一種穩定的氣質(zhì)類(lèi)型，且相當常見(jiàn)：全美共病調研（NCS，n=5877）中，26%的女性及19%的男性將自己描述為「非常靦腆」（veryshy）；NCS青少年研究中，近50%的受訪(fǎng)青少年認為自己靦腆。
相比于非靦腆個(gè)體，靦腆的人的社交焦慮及社交情境下的難堪程度更高，自主神經(jīng)反應也更強，尤其是臉紅。另外，靦腆的人共病軸I疾病、擁有內向或神經(jīng)質(zhì)的比例也更高。
研究顯示，氣質(zhì)和行為抑制是心境及焦慮障礙的危險因素，并且與SAD存在強相關(guān)性。一項回顧性研究顯示，個(gè)體的靦腆程度在嬰幼兒期大幅升高，在童年期趨于穩定。童年期的害羞程度，而非嬰幼兒期，可預測青少年期焦慮、抑郁及較差的社會(huì )功能。
然而在現實(shí)生活中，靦腆的人社會(huì )功能往往并無(wú)顯著(zhù)損害，甚至高于平均水平；相比于其他人，對生活的滿(mǎn)意度也并無(wú)顯著(zhù)差異。在某些社會(huì )，靦腆甚至容易得到積極的評價(jià)。
個(gè)案：她在社交場(chǎng)合總站在后邊
M女士，35歲，已婚，全職會(huì )計。她認為自己一直是一個(gè)「安靜而含蓄」的人，訴青少年期有為數不多的一些朋友，「有時(shí)」會(huì )參與團體活動(dòng)，但基本都是作為跟班，而非帶頭組織者。
M女士有兩三個(gè)密友，每個(gè)月社交幾次，但大部分業(yè)余時(shí)間都是與丈夫和兩個(gè)孩子共同度過(guò)。與生人見(jiàn)面或在社交場(chǎng)合面對幾個(gè)人說(shuō)話(huà)時(shí)，M女士常站在后邊，也不怎么說(shuō)話(huà)，尤其是在談話(huà)開(kāi)始時(shí)。她有時(shí)會(huì )擔心其他人可能不喜歡她，但即便這樣，她仍在試圖融入談話(huà)之中。
M女士的工作表現很好。她嘗試讓自己沉浸在工作中，但仍免不了與同事溝通。盡管她在開(kāi)會(huì )時(shí)更傾向于不說(shuō)話(huà)，但如果需要，她也可以表達觀(guān)點(diǎn)。M女士對自己社交生活的數量和質(zhì)量表示滿(mǎn)意，工作狀態(tài)也挺好。
社交恐怖癥（SAD）
DSM-5中，社交恐怖癥個(gè)體對他人可能觀(guān)察、研究或評價(jià)他們的社交場(chǎng)合有強烈的害怕；這些場(chǎng)合包括當眾演講、與陌生人會(huì )面、與他人一起進(jìn)餐等。由于這些強烈的害怕，患者通常回避社交場(chǎng)所。基于焦慮的來(lái)源及內容，SAD可與其他焦慮障礙鑒別開(kāi)來(lái)；同樣是社交功能障礙，SAD表現與孤獨癥譜系障礙同樣顯著(zhù)不同。
美國成人中有約7%存在社交恐怖癥。首次癥狀出現的平均年齡是13歲，75%的個(gè)體首次出現癥狀的年齡在8-15歲之間。至少30%的SAD患者共病心境或焦慮障礙；另外，SAD也常共病回避型人格障礙，甚至有人認為，SAD和回避型人格障礙是同一種疾病。
DSM-5中，當患者存在以下癥狀時(shí)，可診斷為社交恐怖癥：
▲對一種或更多種社交場(chǎng)所的極度害怕或焦慮，因為在這些情境中，他人可能觀(guān)察、研究或評價(jià)個(gè)體。
▲害怕他們的行動(dòng)會(huì )被他人羞辱或拒絕，或表現出
焦慮癥狀（如出汗或發(fā)抖）。
▲社交場(chǎng)所幾乎總是導致害怕或焦慮。
▲回避社交場(chǎng)所，或忍受著(zhù)強烈的害怕或焦慮。
▲害怕或焦慮超過(guò)了社交場(chǎng)所所帶來(lái)的實(shí)際危險。
另外，害怕、焦慮或回避通常必須持續至少6個(gè)月才能診斷。這些癥狀并非軀體疾病或酒藥所致，且已經(jīng)對患者造成了嚴重的痛苦，損害社會(huì )、職業(yè)或其他重要方面的功能。
個(gè)案：一讓他講話(huà)就逃課
J先生，50歲，單身，訴與他人互動(dòng)或在他人面前講話(huà)時(shí)感到顯著(zhù)的焦慮，害怕自己說(shuō)出一些「很傻」的話(huà)讓自己難堪。J先生稱(chēng)，這一情況從兒童期已經(jīng)存在，自己在班里從不舉手，被要求講話(huà)時(shí)常常逃課，只有一個(gè)朋友。
由于不敢在班里講話(huà)，J先生在高中畢業(yè)后沒(méi)有上大學(xué)，畢業(yè)后在快餐店從事過(guò)很多工作，但目前賦閑在家。
盡管J先生認為自己是個(gè)努力的員工，但在先前的工作中，他總是很難與顧客和上司溝通。他很想再就業(yè)，但對于申請和面試工作感到高度焦慮。
J先生從未結婚，只相過(guò)幾次親。有時(shí)候他還是想深入發(fā)展關(guān)系，但又害怕被拒絕。直到現在，他還是只有一個(gè)朋友，每個(gè)月溝通一次。
量的不同，還是質(zhì)的不同？
究竟是靦腆到了一定程度就可以診斷SAD，還是說(shuō)，靦腆和SAD是兩種完全不同的狀況？
譜系假說(shuō)
靦腆和SAD有很多共同特征，如自主神經(jīng)喚起、社交能力受損（如目光延誤、難以啟動(dòng)和維持談話(huà)等）、回避社交情境、害怕負面評價(jià)等。另外，靦腆和SAD均具有高度的
遺傳傾向：若母親存在上述情況，孩子出現類(lèi)似情況的風(fēng)險顯著(zhù)升高。
然而，一個(gè)問(wèn)題在于：如果SAD真的是靦腆的極端形式，那么所有（或幾乎所有）的SAD患者均應屬于靦腆的類(lèi)型。事實(shí)上，只有不到一半的患者報告稱(chēng)，自己在童年期是一個(gè)靦腆的孩子；考慮到靦腆是一種相對穩定的氣質(zhì)類(lèi)型，此現象令人生疑。另外，美國只有很少一部分人（12%）自認為害羞的個(gè)體癥狀符合社交焦慮障礙的診斷標準。在現實(shí)生活中，一些典型社交恐怖癥的個(gè)體也并不總是比靦腆的人更靦腆。這意味著(zhù)靦腆和SAD的關(guān)系可能并不簡(jiǎn)單。
性質(zhì)不同
盡管存在一些相似之處，但靦腆與SAD也具有很多差異。例如，相比于靦腆：
▲SAD共病其他精神障礙的比例更高。
▲回避及功能損害的程度更重。
▲生活質(zhì)量更差。
既往有研究對SAD、靦腆但無(wú)SAD及非靦腆個(gè)體進(jìn)行了比較。結果顯示，靦腆但無(wú)SAD的個(gè)體在表現上更接近于非靦腆個(gè)體，而非SAD患者，尤其是在功能損害、物質(zhì)使用及其他行為問(wèn)題上。
目前認為，靦腆與SAD既存在量的不同，也存在質(zhì)的不同；換言之，靦腆到一定程度時(shí)的表現與SAD存在重疊之處，但兩者并不相同。
鑒別和評估
靦腆與SAD的臨床表現較為類(lèi)似，鑒別主要基于焦慮的嚴重度及功能損害。若個(gè)體同時(shí)存在嚴重的焦慮及嚴重的功能損害，提示其社交焦慮很可能到了疾病的程度，而并非正常的靦腆。
另外，臨床判斷須結合個(gè)體所處的情境：一個(gè)人突然被要求面對一大群人發(fā)表講話(huà)，而此人平時(shí)很少這么做，出現焦慮及痛苦并不能視為病態(tài)。另外，對于不同
發(fā)育階段的個(gè)體而言：
▲對于兒童而言，若靦腆程度的升高與分離焦慮在同一階段出現，可被視為正常。
▲對于青少年而言，青少年早期（此時(shí)社會(huì )關(guān)系開(kāi)始比之前重要）及轉學(xué)期間若出現靦腆程度的升高，可被視為正常。
▲對于成年人而言，重大生活事件（如喪偶后的相親等）若出現靦腆程度的升高，可被視為正常。
一些評估工具有助于鑒別正常的靦腆及SAD，包括自評及他評量表。Liebowitz社交焦慮量表可評估一系列社交互動(dòng)及表演情境下恐懼及回避的程度。然而，該量表最初主要用于醫師他評，臨床實(shí)踐中可能過(guò)于繁冗。另外，該量表并未提供具有臨床意義的顯著(zhù)焦慮的界值得分。
臨床實(shí)用社交焦慮障礙轉歸量表（CUSADOS）及簡(jiǎn)版社交恐怖問(wèn)卷（Mini-SPIN）為簡(jiǎn)潔的自評量表，并提供了評估所需的界值。CUSADOS得分16時(shí)，SAD診斷的準確率為73%。
然而，使用量表評估的一個(gè)局限性在于癥狀范圍較窄，不能涵蓋個(gè)體的表現；具有針對性的問(wèn)診仍是較為理想的手段。針對靦腆和SAD，臨床中可考慮使用的問(wèn)題包括：
▲這種焦慮影響到你開(kāi)始和維持友誼的能力了嗎？怎么影響的？
▲這種焦慮如何影響到你工作和上學(xué)的？
▲這種焦慮影響到你談戀愛(ài)/你的婚姻生活了嗎？
▲你對你的社交生活是否滿(mǎn)意？能打幾分？
▲你是否因為這種焦慮而無(wú)法堅持或申請工作？
▲你對這種焦慮是否感到痛苦？能打幾分？
▲如果你沒(méi)有這種焦慮，生活會(huì )變成什么樣？
▲這種焦慮影響到你的成績(jì)了嗎？
▲這種焦慮阻礙到你成為理想中的員工了嗎？
▲這種焦慮是否影響到你理想中與家人的關(guān)系？
▲這種焦慮如何影響到你的父母角色？
……
治療
不必要的診斷可引發(fā)不必要的治療，如抗抑郁藥或苯二氮?，進(jìn)而引發(fā)一系列副作用。
正常范圍內的靦腆無(wú)需治療，這些人通常也不想治療。然而，他們中可能有一些人希望改善社交能力。自助或簡(jiǎn)短心理治療（如認知行為治療[CBT]）可作為第一步，同時(shí)應該也是最后一步。
針對SAD，CBT為推薦一線(xiàn)治療，尤其是輕中度患者。若病情嚴重（如共病）或對CBT治療應答不佳，則可考慮聯(lián)合
藥物治療，但長(cháng)期目標仍是停用藥物。有研究顯示，CBT維持治療+停藥有助于預防復發(fā)。一些研究發(fā)現如下：
▲若干項研究提示，單用CBT治療SAD具有良好的短期及長(cháng)期療效。
▲藥物治療SAD在短期內有效，但長(cháng)期療效不及CBT。
▲短期內，CBT+藥物治療SAD的療效顯著(zhù)優(yōu)于單用CBT或SAD。
▲長(cháng)期內，單用CBT的療效優(yōu)于CBT+藥物。
除CBT外，人際療法（IPT）、接納與承諾療法（ACT）及短期的精神動(dòng)力學(xué)治療均對SAD有效。
藥物治療方面，推薦使用
帕羅西汀、舍曲林、氟西汀、氟伏沙明、文拉法辛等，其中帕羅西汀、舍曲林及文拉法辛均具有FDA批準的SAD適應證。苯二氮?（如氯硝西泮及阿普唑侖）并未被NICE指南推薦用于SAD的常規治療。此外，該指南還推薦，若患者在3個(gè)月內產(chǎn)生治療應答，應維持治療6個(gè)月。
結語(yǔ)
靦腆和SAD既有量的差異，也有質(zhì)的不同。焦慮及功能損害仍是鑒別兩者的主要因素，而準確的診斷有助于改善患者的轉歸及避免不必要的治療。
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