與一般人群相比，精神分裂癥等嚴(yán)重精神障礙（SMI）患者的預(yù)期壽命顯著縮短，而軀體共病尤其是心血管疾病在其中扮演著重要的角色。作為可調(diào)節(jié)的生活方式因素之一，針對精神分裂癥患者開展戒煙行動大有可為，但也面臨著諸多挑戰(zhàn)。

　　一、吸煙的危害

　　吸煙是精神障礙患者最常見的物質(zhì)使用障礙，比例為一般群體的2-4倍。包括精神分裂癥在內(nèi)的SMI患者吸煙比例尤其高，且常常為重度吸煙者；與此同時，吸煙對精神分裂癥患者的損害同樣格外顯著。研究顯示，精神分裂癥患者的死亡案例中，有53%可歸咎于煙草相關(guān)的健康事件，其中包括癌癥（標(biāo)準(zhǔn)化死亡率[SMR]1.30）、心血管疾病（SMR2.46）及呼吸系統(tǒng)疾?。⊿MR2.45）。與不吸煙的病友相比，吸煙的精神分裂癥患者健康狀況更差。近期還有證據(jù)顯示，煙草對精神分裂癥患者的工作記憶與海馬體積具有消極影響。

　　二、精神分裂癥患者戒煙難在何處？

　　與一般人群形成鮮明對比的是，戒煙運動在精神障礙患者中的推進(jìn)可謂步履維艱，兩者吸煙比例之間的差距正在拉大。究其原因：

　　△精神分裂癥群體可能面臨更為顯著的戒煙的阻礙，包括神經(jīng)生物學(xué)及社會心理學(xué)因素；

　　△患者對吸煙健康風(fēng)險的認(rèn)識程度較低，戒煙的動機(jī)也相對較弱；

　　△先前有研究顯示，精神障礙患者如果戒煙，精神狀況可能會惡化（然而當(dāng)患者精神狀態(tài)穩(wěn)定時，這一顧慮是多余的）；

　　△一些針對一般人群有效的公共衛(wèi)生策略，如媒體宣傳及提高煙草價格，對于精神障礙患者而言似乎無效，而煙草價格的上漲又在一定程度上加劇了這一群體的社會經(jīng)濟(jì)劣勢。

　　三、無煙病房與醫(yī)護(hù)人員的態(tài)度

　　無煙病房不鼓勵吸煙，進(jìn)而起到幫助患者禁煙的效果。顯而易見的是，醫(yī)護(hù)人員在患者戒煙的過程中扮演著重要的角色，但卻有研究顯示，60%的工作人員認(rèn)為自己應(yīng)該與患者一起吸煙，54%認(rèn)為吸煙對患者具有治療效應(yīng)，93%認(rèn)為患者無法吸煙可能導(dǎo)致病情惡化。相比于醫(yī)生，自己吸煙的護(hù)士認(rèn)為患者應(yīng)被允許吸煙以及吸煙具有積極治療效應(yīng)的比例更高。在這樣的背景之下，在病房內(nèi)劃歸無煙區(qū)域都面臨著阻力。因此，戒煙教育也應(yīng)同時納入醫(yī)護(hù)人員。

　　四、哪些戒煙手段有效？

　　藥物干預(yù)手段

　　尼古丁替代治療（NRT）

　　對于一般人群有效，在精神分裂癥患者中證據(jù)很少，但這并不意味著NRT對于精神分裂癥患者無效，只是缺少隨訪期足夠長的高質(zhì)量證據(jù)。歐洲精神病學(xué)會（EPA）指南看好NRT在精神分裂癥患者中的應(yīng)用前景。

　　安非他酮

　　一項匯總了5項研究的分析顯示，相比于安慰劑，安非他酮有助于SMI患者戒煙（RR2.77,95%CI1.48–5.16），其中主要為精神分裂癥患者。另一項Cochrane綜述報告了類似的效應(yīng)值（RR3.03,95%CI1.69–5.42,N=7,n=340），6個月后同樣如此（RR2.78,95%CI1.02–7.58,N=5）。其間，除了頭痛及失眠等較輕的負(fù)性轉(zhuǎn)歸，患者并未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或精神狀況惡化。

　　總體而言，對于精神分裂癥患者而言，安非他酮是一種有效的輔助戒煙手段。盡管有針對該藥影響自殺風(fēng)險的顧慮，目前并無證據(jù)支持這一點，也沒有數(shù)據(jù)顯示此種治療手段可惡化精神癥狀。

　　伐尼克蘭

　　EPA指南及多項系統(tǒng)綜述均對伐尼克蘭輔助戒煙的效果持樂觀態(tài)度，但相關(guān)證據(jù)仍較為有限。先前的研究結(jié)果存在爭議，但其中有的研究存在入組方面的問題?？傮w而言，伐尼克蘭具有輔助精神分裂癥患者戒煙的潛力，但人們?nèi)孕栝_展時間更長的RCT。另外，需對患者的精神癥狀加以考慮，尤其是要針對那些存在自傷及自殺風(fēng)險的患者開展監(jiān)測。

　　非藥物干預(yù)手段

　　電子香煙

　　電子香煙在一般人群中相當(dāng)流行，被認(rèn)為是相比于藥物干預(yù)手段風(fēng)險較低的替代治療選擇。針對精神分裂癥患者的相關(guān)研究較少。一項納入了14名受試者的小規(guī)模前瞻性研究顯示，電子香煙使其中一半的患者每天吸煙的數(shù)量減少了50%，但患者卻出現(xiàn)了多種副作用，包括惡心（2/14）、喉部激惹癥狀（2/14）、頭痛（2/14）及干咳（4/14）。最近的一項納入了255名精神病患者的研究顯示，電子煙與吸煙狀態(tài)及每天吸煙數(shù)量的變化并不相關(guān)。

　　總之，電子煙可以作為一個潛在選項，但也需監(jiān)測治療過程中的不良反應(yīng)。

　　鍛煉

　　身體鍛煉有助于一般人群戒煙，可能也有助于減輕渴求及戒斷癥狀。然而，針對精神分裂癥患者的研究較少。在迄今為止唯一的一項先導(dǎo)研究中，經(jīng)過為期8周的心理咨詢及鍛煉干預(yù)后，患者的煙草消費下降了50%，一氧化碳呼出量也有顯著下降。

　　行為及社會心理干預(yù)

　　很多行為干預(yù)可以為我們所用，但最常用及簡單的就是提供戒煙方面的建議。多項meta分析顯示，單純提供戒煙建議即可有效增加一般人群嘗試戒煙及成功戒煙的機(jī)會。行為與社會心理干預(yù)常與藥物治療聯(lián)合應(yīng)用。證據(jù)顯示，社會心理干預(yù)的短期效果良好，治療后的戒煙成功率可達(dá)到42%。另外，此類手段的耐受性良好，對精神癥狀無直接影響。

　　五、停止吸煙之后

　　戒斷癥狀

　　停止吸煙后的階段癥狀在一般人群中較為常見，可能導(dǎo)致軀體癥狀，包括心悸、低血壓；以及心理癥狀，如注意力集中困難及睡眠問題等。這些癥狀一般在停止吸煙24-48小時后達(dá)到頂峰，10天后消失。一般而言，SMI患者的戒斷癥狀可能更為嚴(yán)重，應(yīng)給予相應(yīng)支持。

　　回顧治療用藥

　　吸煙可顯著影響多種精神藥物的代謝。專家建議，精神分裂癥患者一旦戒煙成功，精神科醫(yī)師即應(yīng)回顧

　　抗精神病的種類及其劑量，而尼古丁對不同抗精神病藥代謝的影響也有所不同。一個更直觀的例子是：研究顯示，在當(dāng)?shù)亟麩熈铑C布之后，使用氯氮平的患者中有41.7%的氯氮平血藥濃度＞1000μg/L，而這一比例在頒布之前僅為4.2%。研究者建議，服用氯氮平的患者在停藥后應(yīng)接受至少6個月的氯氮平血藥濃度監(jiān)測，并根據(jù)結(jié)果對劑量進(jìn)行必要的調(diào)整。EPA指南同樣建議，使用氯氮平的患者戒煙后，應(yīng)謹(jǐn)慎監(jiān)測氯氮平血藥濃度。

　　體重增加及糖尿病風(fēng)險

　　一項新近發(fā)表的針對一般人群的meta分析顯示，個體的體重可在戒煙后12個月內(nèi)增加4.67kg（95%CI3.96–5.38）；另一項meta分析則顯示，在一般人群中，停止吸煙與糖尿病風(fēng)險升高相關(guān)（RR1.44,95%CI1.31–1.58）。鑒于精神分裂癥患者已經(jīng)面臨著體重增加及2型糖尿病的風(fēng)險，上述問題應(yīng)加以重視。一種方法是增加體育鍛煉，以及從飲食入手。

　　對于尼古丁高度依賴者的特別建議

　　精神分裂癥患者中有很多重度吸煙者，其中一部分患者對尼古丁高度依賴，此前可能多次嘗試過吸煙，并需要額外的幫助。這一群體或可受益于更高劑量的NRT，而電子煙可能也會排上用場。盡管上述治療手段的有效性并未得到澄清，但顯而易見的是，這些選擇總歸優(yōu)于繼續(xù)吸煙。

　　六、戒煙五步走

　?。ㄒ唬┰u估尼古丁依賴

　　Fagerstrom尼古丁依賴測試（FTND）是國際上接受度最高的測評工具。該量表基于6個問題測評吸煙者不同維度軀體依賴的嚴(yán)重程度，總分為10分，0-2分為無依賴或依賴程度極輕，3或4分為輕度依賴，5分為中度依賴，≥6分為高度依賴。如果條件不允許，則至少應(yīng)使用其中兩個條目，即早晨首次吸煙的時間以及每天吸煙的數(shù)量，因為上述兩個因素與尼古丁依賴的相關(guān)性最強(qiáng)?；颊叽饲暗慕錈焽L試也應(yīng)被問及。針對尼古丁依賴的評測有助于預(yù)測患者出現(xiàn)戒斷癥狀的可能性。

　　此外，一氧化碳呼出量也可用于評測吸煙狀態(tài)，與FTND結(jié)果也具有相關(guān)性。

　?。ǘ┚徒錈熯M(jìn)程達(dá)成一致

　　與所有吸煙者進(jìn)行溝通時，均應(yīng)采用明確無歧義、支持性及非對質(zhì)性的溝通方式。病情穩(wěn)定、近期未調(diào)整精神藥物的時段為最佳的戒煙時機(jī)。很重要的一點是，應(yīng)與吸煙者明確溝通煙草依賴的后果，而戒煙進(jìn)程相關(guān)的詳盡信息也應(yīng)提供給吸煙者，有助于其主動參與及掌控自我。

　　（三）提供戒煙咨詢

　　證據(jù)顯示，提供“5A”框架可能為吸煙相關(guān)轉(zhuǎn)歸帶來長期獲益。“5A”包括：

　　Asking：詢問（詢問患者的吸煙狀態(tài)）

　　Advising：建議（結(jié)合個體化信息，就吸煙對健康的影響提供明確、強(qiáng)力的建議）

　　Assessing：評估（評估吸煙者停止吸煙的意愿）

　　Assisting：協(xié)助（推薦獲得批準(zhǔn)的藥物治療，轉(zhuǎn)診至戒煙診療結(jié)構(gòu)）

　　Arranging：安排（每次隨訪時評估吸煙狀態(tài)，強(qiáng)化/鼓勵戒煙）

　　EPA建議，尤其要讓吸煙者對戒斷癥狀有所準(zhǔn)備，如短期內(nèi)可能出現(xiàn)坐立不安及焦慮，而鍛煉則有助于緩解這些潛在問題。另外，應(yīng)與吸煙者進(jìn)一步探討應(yīng)對壓力情境及可能出現(xiàn)的焦慮感的替代手段，此舉可改善患者的轉(zhuǎn)歸。

　　若患者不愿意戒煙，可采用“5R”動機(jī)性干預(yù)手段提高其戒煙的動機(jī)。“5R”包括：

　　Relevance：相關(guān)性（讓吸煙者明確戒煙為什么與自己相關(guān)）

　　Risks：風(fēng)險（讓吸煙者明確吸煙的不良后果）

　　Reward：回報（讓吸煙者明確潛在的治療收益及戒煙的回報）

　　Roadblocks：路障（讓吸煙者明確阻礙自己戒煙的絆腳石）

　　Repetition：重復(fù)（每次一名動機(jī)不強(qiáng)的患者前來就診時，即重復(fù)上述步驟）

　　（四）提供藥物治療支持

　　即便煙草依賴的程度僅為輕度，也應(yīng)采用一線藥物治療（安非他酮、NRT及伐尼克蘭）。詳見上文。

　　（五）監(jiān)測治療藥物、體重、代謝標(biāo)記物及提供鍛煉

　　鑒于吸煙可能導(dǎo)致精神活性藥物（尤其是氯氮平）水平的顯著改變，多學(xué)科治療團(tuán)隊?wèi)?yīng)在患者戒煙后監(jiān)測氯氮平血藥濃度，為期至少6個月。盡管證據(jù)較少，但來自一般人群的證據(jù)顯示，停止吸煙與體重增加及糖尿病風(fēng)險升高相關(guān)。臨床醫(yī)師同樣應(yīng)監(jiān)測患者的鍛煉情況，以緩解上述顧慮，或許也可減輕患者的渴求行為。

　　結(jié)語

　　針對戒煙的藥物輔助治療，目前證據(jù)尚有限，但仍在不斷增加中，其中安非他酮尤其有潛力。一些行為及社會心理干預(yù)手段展現(xiàn)出了一定的潛力，尤其是與藥物治療聯(lián)用時。最為有效的戒煙策略可能為藥物+社會心理+鍛煉。具體而言，推薦臨床醫(yī)師采用五步走策略。