假性延髓情緒（PBA）俗稱(chēng)強笑強哭癥，是一種情感表達的障礙，表現為定型和頻繁的哭或笑。這些癥狀是非自愿、不受控制、相當夸張或與當前情緒不一致，它對患者的人格、人際關(guān)系和社交生活有著(zhù)顯著(zhù)的負面影響。在美國PBA估計影響至少100-200萬(wàn)人，還有研究顯示多達700萬(wàn)。

　　PBA影響哪些方面？

　　PBA最常見(jiàn)于6種主要神經(jīng)疾病：阿爾茨海默氏病；肌萎縮性側索硬化（ALS）；多發(fā)性硬化（MS）；帕金森氏病；中風(fēng)；創(chuàng )傷性腦損傷（TBI）。在這些疾病中，大多數研究發(fā)現ALS和TBI患者中的患病率最高，帕金森病患病率較低。

　　發(fā)生機制

　　盡管PBA與許多疾病相關(guān)，Lauterbach等人指出其發(fā)生機制與2個(gè)不同但相互關(guān)聯(lián)的大腦通路失調有關(guān)：一個(gè)是情感通路，另一個(gè)是意志通路，后者調節控制前者。情感通路是“發(fā)生器”，意志通路是“調節器”。

　　情感通路協(xié)調運動(dòng)方面的反射笑或哭，源于額顳皮層，傳遞到杏仁核和下丘腦，然后投射到背側腦干。意志通路負責調節情感通路，起源于背側額頂葉皮質(zhì)，通過(guò)內囊和中腦基底，繼續到前外側基底，作為小腦活動(dòng)傳入的中繼中心。

　　意志通路的病變與PBA相關(guān)，而情感通路的直接激活往往導致情感不穩定或發(fā)生哭和笑的行為。與該區域最密切相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)包括谷氨酸能N-甲基-d-天冬氨酸（NMDA），毒蕈堿M1-M3，γ-氨基丁酸（GABA）-A，多巴胺D2，去甲腎上腺素α-1和α-2，5-羥色胺5-HT1B/D和σ-1受體。

　　篩選識別PBA

　　PBA作為疾病狀態(tài)未被充分認識，容易引起誤診（通常作為原發(fā)性情緒障礙），可能有三個(gè)因素導致了這一問(wèn)題：①患者沒(méi)有具體報告情感障礙的癥狀；②醫生沒(méi)有詢(xún)問(wèn)患者的情緒表達和自身感受的分離；③最重要的也許是對PBA缺乏一般的意識和認識。當然，同時(shí)發(fā)生的情緒障礙也可能阻礙了PBA的識別。一項關(guān)于阿爾茨海默氏癡呆的PBA的研究發(fā)現，與PBA癥狀一致的患者中53%同時(shí)具有明顯的情緒障礙，這表明需要進(jìn)行PBA特異性篩選來(lái)實(shí)現準確診斷。

　　有一個(gè)問(wèn)題可以很好的識別PBA發(fā)生的可能性：“你曾經(jīng)沒(méi)有理由的哭泣嗎”？在初級精神疾病中，哭泣通常與特定的觸發(fā)（如抑郁的心情、絕望、焦慮）相關(guān)。如果患者無(wú)法識別哭泣的緣由，那么很可能患有PBA，值得進(jìn)一步研究診斷。

　　與疾病嚴重程度相關(guān)的臨床評定量表似乎也可以有效鑒別PBA。在PRISM研究中（迄今為止最大的基于臨床PBA癥狀的研究），使用神經(jīng)病學(xué)研究中心-情緒不穩量表(CenterforNeurologicStudy-labilityscale,CNS-LS)來(lái)衡量PBA癥狀的存在和嚴重程度。這是一個(gè)患者自我管理工具，包括兩個(gè)亞表，一個(gè)測量笑，有4項，一個(gè)測量哭，有3項。每一項使用1-5分方式表示經(jīng)歷“強哭強笑”癥狀的頻度（1分表示“從無(wú)”，5分表示“絕大部分時(shí)間”），得分≥13對PBA的診斷具有高靈敏度和特異性。在moore的研究中，總分13分對“強哭強笑”的正確診斷率達82%。

　　還有另一個(gè)量表，是包含16項問(wèn)題的病理性哭笑評分（pathologicallaughingandcryingscale，placs），它是臨床醫生使用的篩選工具。placs能從多方面定量評價(jià)哭笑，例如對于誘發(fā)癥狀發(fā)作的外部事件、發(fā)作持續時(shí)間、隨意控制程度、與情緒感受的不一致程度，與導致痛苦程度之間的關(guān)系等。關(guān)于哭和笑各八項，每一項根據癥狀嚴重程度分為0-3分，各項相加得到總分。13分或以上者可診斷為“強哭強笑”。

　　PBA的治療

　　目前來(lái)說(shuō)，PBA的大多數藥物治療是基于三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥或選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑的超說(shuō)明書(shū)使用。在大多數研究中，丙咪嗪和去甲替林用于中風(fēng)患者的PBA管理；阿米替林用于多發(fā)性硬化患者；SSRIs用于中風(fēng)患者。在所有安慰劑對照試驗中，PBA對抗抑郁治療的反應比安慰劑具有優(yōu)勢。

　　右美沙芬+奎尼丁。右美沙芬長(cháng)期以來(lái)適用于各種神經(jīng)退行性疾病，然而，由于細胞色素P450（CYP）2D6的快速代謝阻止CNS滲透，所以其功效的研究大部分不成功。奎尼丁即使在非常低劑量下也是CYP2D6強抑制劑，它會(huì )限制右美沙芬的代謝，使右美沙芬血藥濃度積聚至足以滲透CNS。2010年，氫溴酸右美沙芬（20mg）+奎尼丁（10mg）（DM/Q）獲得FDA批準，用于治療PBA。

　　作用機制。DM/Q的確切機制仍然未知。右美沙芬是σ-1受體的激動(dòng)劑和相對特異性的NMDA受體的非競爭性拮抗劑，它還顯示具有調節谷氨酸和5-羥色胺神經(jīng)傳遞和離子通道功能。Sigma-1受體集中在腦干和小腦，被認為協(xié)調運動(dòng)情緒反應，而谷氨酸能神經(jīng)元上的σ-1受體的激動(dòng)作用以限制谷氨酸從突觸前神經(jīng)元的釋放，同時(shí)還限制突觸后神經(jīng)元中谷氨酸能信號的下游傳輸。

　　臨床試驗。兩個(gè)大型試驗已經(jīng)證明了DM/Q在PBA中的療效。STAR是一項12周雙盲安慰劑對照試驗，326名診斷為ALS或MS的患者顯示PBA癥狀（CNS-LS評分≥13）。與安慰劑相比，在第2,4,8和12周時(shí)，DM/Q組PBA的每日發(fā)作顯著(zhù)減少（P<0.01），且起效非常快，第一周后PBA發(fā)作減少30%（P<0.0167）。在12周時(shí)，51%的DM/Q組患者已無(wú)癥狀至少2周。PRISMII研究評估了DM/Q在102名癡呆患者、92名中風(fēng)患者和67名TBI患者中治療PBA的功效。30和90天后，與基線(xiàn)評分相比，CNL-LS評分顯著(zhù)降低（P<0.001）。

　　處方信息。右美沙芬——通常為止咳糖漿形式——已經(jīng)被認為是濫用物質(zhì)，安慰劑對照試驗表明，奎尼丁與右美沙芬聯(lián)用限制了某些增強的癥狀，例如欣快和藥物嗜好。這表明奎尼丁可用于減少右美沙芬的濫用。因此，DM/Q的濫用潛力似乎很低。

　　DM/Q報告的最常見(jiàn)的不良反應是腹瀉、頭暈和咳嗽。值得注意的是，在STAR試驗中接受DM/Q的患者比接受安慰劑的患者更容易報告眩暈（10.3%和5.5%），接受安慰劑的患者更有可能跌倒。

　　說(shuō)明書(shū)警告說(shuō)DM/Q引起劑量依賴(lài)性QTc延長(cháng)。當以抗心律失常治療劑量給藥時(shí)，奎尼丁可與顯著(zhù)的QTc延長(cháng)相關(guān)。電生理學(xué)研究已證明，每12小時(shí)服用10mg奎尼丁會(huì )使QTc平均增加6.8毫秒，參考對照莫西沙星為9.1毫秒。雖然超低劑量的奎尼丁顯著(zhù)延長(cháng)QTc間期的風(fēng)險相對較低，但對于心律失常患者最好是獲得給藥前和給藥后的ECG，并縱向監測QTc間期。因為奎尼丁抑制CYP2D6，在處方由該途徑代謝的其他藥物時(shí)要謹慎。