從感性上看，抑郁感及伴隨的植物神經(jīng)癥狀與幻覺(jué)妄想之間存在顯著(zhù)的差別；然而事實(shí)上，兩者的關(guān)系并沒(méi)有看上去那么遠，而藥物治療方面甚至存在較高程度的重疊，兩者共存時(shí)的診療值得探討。

　　本文回顧了抑郁與精神病性癥狀的診斷界線(xiàn)，其病因學(xué)及神經(jīng)生物學(xué)基礎的重疊，以及臨床治療中需要考慮的因素。

　　背景

　　近兩千年前，人們就已經(jīng)發(fā)現，心境癥狀與精神病性癥狀可能同時(shí)存在。如Galen注意到，抑郁患者可能同時(shí)存在妄想信念。然而，針對兩者診斷界線(xiàn)的爭論長(cháng)期存在。19世紀，EmilKraepelin等傾向于將所謂的精神病性障礙與心境障礙區別開(kāi)來(lái)，這一理念也反映在了DSM-5中。目前我們看到的是，抑郁與精神病性癥狀似乎是具有不同病因的診斷實(shí)體。

　　鑒別診斷

　　從臨床角度出發(fā)，當幻覺(jué)妄想與抑郁癥狀共存時(shí)，鑒別診斷主要靠時(shí)間、進(jìn)程及兩者的重疊狀態(tài)：

　　分裂情感性障礙：患者可在有或無(wú)心境癥狀時(shí)出現精神病性癥狀。

　　抑郁伴有精神病性癥狀：患者此前往往有抑郁發(fā)作史，本次抑郁發(fā)作起初較為純粹和典型，后隨時(shí)間逐漸加重，最終在某一節點(diǎn)后出現精神病性癥狀。

　　典型抑郁患者也可能發(fā)展出精神病性癥狀，一般是在抑郁較重時(shí)。這些精神病性癥狀往往是其負性思維及低落心境的極端延伸，但有時(shí)也會(huì )出現一些與心境狀態(tài)似不相關(guān)的、更加怪異的幻覺(jué)妄想。與心境相協(xié)調的妄想往往是針對具體應激源的不切實(shí)際的、無(wú)望的觀(guān)點(diǎn)，如離婚、失業(yè)或愛(ài)人去世。這些患者可能會(huì )感到自己永遠不會(huì )再吸引另一個(gè)人，找到另一份工作或戰勝哀傷。也有一些患者會(huì )出現軀體相關(guān)妄想或幻覺(jué)，如自己罹患某種終末期疾病，或者某種尚未被診斷的嚴重疾病，甚至聞到來(lái)自自己身體的難聞氣味。患者還可能出現非理性的恐懼及被害觀(guān)念，可能感覺(jué)到需要武裝自己或防止被追蹤的程度。

　　精神病性障礙伴發(fā)抑郁：以精神分裂癥為例，患者的抑郁可能因陽(yáng)性癥狀而起，但更主要是在意識到該病轉歸較差，社會(huì )功能受損、生活需依賴(lài)他人后出現抑郁癥狀，這一現象與其他慢性疾病類(lèi)似。精神分裂癥患者的這種反應性抑郁常出現在精神病性發(fā)作緩解、具備針對自身狀況的自知力時(shí)，具有較高的自殺風(fēng)險。

　　Schneider認為，精神分裂癥妄想的主題主要是外界控制，其形式包括思維控制、插入及撤走。在現代，相同主題的妄想內容也「與時(shí)俱進(jìn)」，包括政府當局或科學(xué)家將微芯片植入自己的牙齒或顱骨中，旨在控制患者。患者還可能出現妄想性的恐懼，害怕自己的車(chē)里或家中被安放了電子跟蹤系統，或感覺(jué)自己的身體運動(dòng)也被某外部機構所控制。這些妄想總體是怪異、奇妙、脫離現實(shí)的。精神分裂癥患者的幻聽(tīng)基本都是人聲，對妄想信念進(jìn)行重述或總結，或對患者大加評論。類(lèi)似內容并非完全不可能出現在抑郁患者中，但可能性較低。

　　診斷精神分裂癥患者的抑郁癥狀并不簡(jiǎn)單，需考慮很多因素，比如：

　　1、精神分裂癥患者的抑郁癥狀可能類(lèi)似于陰性癥狀的表現，包括快感缺乏、動(dòng)機下降、社交退縮及情感平淡。

　　2、抗精神病藥也可阻斷D2受體，強力抑制多巴胺信號向伏隔核（主要犒賞通路）的傳遞，造成類(lèi)似于原發(fā)性抑郁障礙的癥狀。

　　深層次的重疊

　　盡管抑郁和精神病的臨床表現本身差異很大，但兩者在病因學(xué)上存在顯著(zhù)重疊。精神分裂癥的遺傳度在70-80%之間，是精神障礙（甚至所有疾病）中遺傳性最高的幾種疾病之一。相比而言，抑郁的遺傳傾向則要弱很多，遺傳度在30%左右。盡管在遺傳傾向上存在顯著(zhù)差異，但抑郁、精神分裂癥、雙相障礙、注意缺陷多動(dòng)障礙（ADHD）及自閉癥譜系障礙之間的遺傳易感度均存在較高程度的重疊。此外也有研究顯示，少見(jiàn)的基因變異可同時(shí)導致上述兩類(lèi)癥狀。

　　從受體上看，傳統意義上與精神病或認知相關(guān)的受體系統，包括多巴胺及谷氨酸系統，同樣在心境的調控中扮演著(zhù)重要角色。例如在動(dòng)物模型中，與D2受體的蛋白質(zhì)相互作用可調控抑郁樣行為，也是新型抗抑郁藥研發(fā)的具有潛力的靶點(diǎn)。近年來(lái)，氯胺酮這一麻醉/致幻藥物的快速抗抑郁療效也清晰地反映出谷氨酸能系統在調控心境中發(fā)揮的作用。盡管氯胺酮的麻醉及致幻效應主要歸因于阻斷NMDA受體，但近期研究顯示，其抗抑郁效應獨立于NMDA受體作用，可能經(jīng)由親代謝性谷氨酸能受體所介導。

　　治療策略

　　我們需要認識到，當前的抗抑郁藥及抗精神病藥實(shí)際上都是對癥治療，而抑郁與精神分裂癥之間是存在重疊的。在這一基礎上，一種具體的診斷標簽并非實(shí)現最優(yōu)治療所必需的。事實(shí)上，我們或許應該更加「功利」和實(shí)際一些，摒棄診斷分類(lèi)對治療的干擾，直接選擇最簡(jiǎn)單的藥物治療方案，盡可能增加療效及減少副作用。

　　目前，減少處方時(shí)的藥物種類(lèi)是值得提倡的，因為藥物相互作用的數量及復雜程度隨藥物種類(lèi)的增多呈指數增加。一般建議，同時(shí)使用的藥物不應超過(guò)三種，即所謂的「三藥原則」。

　　基本思路

　　基于病因：理論上講，明確抑郁及精神病性癥狀的病因對于治療具有重要意義；問(wèn)題在于，DSM診斷系統一般不將病因列入診斷標準中。按照傳統的觀(guān)點(diǎn)，純精神病性與純抑郁癥狀的病因不同，兩者位于同一譜系的兩端，伴有精神病性癥狀的抑郁或雙相障礙位于中間。同時(shí)存在心境及精神病性癥狀的患者很不幸地面對兩種不同的疾病進(jìn)程，針對每一組癥狀的個(gè)體化治療具有重要意義；換言之，精神病性癥狀與抑郁癥狀各治各的。

　　基于嚴重度：相比于心境障礙，精神病是一種更為嚴重的疾病。此時(shí)，兩者具有共同的病因，具體患者需要考慮的主要是嚴重度。產(chǎn)后抑郁及精神病正是這一思路的例子，兩類(lèi)癥狀均由妊娠/分娩及伴隨而來(lái)的激素變化所誘發(fā)，但程度不同。此時(shí)，針對兩類(lèi)癥狀的治療手段是類(lèi)似的，只是針對精神病的治療更為激進(jìn)一些。

　　單藥治療

　　抗抑郁藥和抗精神病藥均可用于治療抑郁和精神病性癥狀共病。然而，我們可以嘗試一種藥物解決兩種問(wèn)題。有多種抗精神病藥獲得FDA批準，用于難治性抑郁的增效治療。這一趨勢自喹硫平開(kāi)始，后來(lái)阿立哌唑、奧氮平等也加入進(jìn)來(lái)。抗抑郁藥中，阿莫沙平同時(shí)擁有改善抑郁及精神病性癥狀的療效。

　　多藥聯(lián)合

　　很多人會(huì )認為，抗精神病藥單藥治療就算能改善抑郁，往往針對的也主要是伴有精神病性癥狀的抑郁。然而，喹硫平對D2受體的親和力相當低，阿立哌唑干脆不是一種傳統的D2受體拮抗劑，而是部分激動(dòng)劑。作者認為，如果要聯(lián)用抗精神病藥及抗抑郁藥，受體作用較干凈的、高效價(jià)的D2受體阻斷劑（如氟哌啶醇、利培酮、帕利哌酮、氟奮乃靜等）或許更有助于實(shí)現改善精神病性癥狀所需的D2受體占有率，同時(shí)與抗抑郁藥聯(lián)用時(shí)的副作用也會(huì )相對較輕。

　　為了盡可能減少副作用，考慮藥物在治療效應外的藥理學(xué)作用至關(guān)重要。低效價(jià)抗精神病藥，包括氯氮平、喹硫平、氯丙嗪、齊拉西酮、洛沙平等，可能與D2受體外的其他G蛋白耦聯(lián)受體發(fā)生相互作用，包括α受體（導致體位性低血壓）、組胺受體（鎮靜）、5-HT受體（性功能障礙、食欲異常）及M型膽堿能受體（便秘、口干、心動(dòng)過(guò)速、意識混亂）。鑒于目前的主流抗抑郁藥主要基于單胺假說(shuō)作用于NE、5-HT等遞質(zhì)系統，上述副作用可能與抗抑郁藥自身的副作用協(xié)同放大，影響治療轉歸。

　　另外，伴有精神病性癥狀的嚴重抑郁患者可能出現顯著(zhù)的自殺觀(guān)念、精神運動(dòng)性遲滯、緊張癥等。此時(shí)分析藥物機制已經(jīng)來(lái)不及，應考慮ECT治療，兩類(lèi)癥狀均有望快速得以改善。

　　結語(yǔ)

　　精神病與抑郁的共存問(wèn)題較為復雜，涉及遺傳易感性及診療的重疊。審慎選擇單藥或聯(lián)合治療可最大程度地獲得理想轉歸。未來(lái)仍需進(jìn)一步開(kāi)展研究，以發(fā)掘更為理想的治療靶點(diǎn)。