從生物力學(xué)了解扁平足

人類(lèi)進(jìn)化過(guò)程中為了負重行走及吸收震蕩，足跗骨和跖骨借助韌帶牢固相連，構成具有少許活動(dòng)的凸向上方的弓形骨骼結構，稱(chēng)為足弓。足弓由足底的跗骨、跖骨的拱形砌合，足底的肌腱、韌帶等彈性、有收縮力的組織共同組成一個(gè)向上的弓。

外側縱弓曲度較小，彈性弱，主要與直立負重姿勢的維持有關(guān)。由跟骨、骰骨及4、5跖骨構成。

橫弓由跗骨前部與跖骨后部組成。

內側縱弓曲度較大，彈性強，適于跳躍項目、緩沖震蕩等，由跟骨、距骨、舟骨、3塊楔骨及內側1-3跖骨構成。

足弓有肌腱、肌肉、筋膜、韌帶及骨骼同時(shí)維持，其穩定性的維持可分為骨性因素和軟組織因素兩個(gè)方面。一方面楔形足骨保證了足弓弓形的契合，維持足弓的骨性結構；另一方面則是韌帶、筋膜的彈性和肌肉收縮、肌腱等軟組織的緊張所致，是維持足弓的能動(dòng)因素，在結構功能上如弓弦一樣，保持足弓彈性及形態(tài)。

如果這些韌帶或肌肉（腱）損傷，或先天性發(fā)育不良、足骨骨折等，均可導致足弓塌陷，形成扁平足。

足弓類(lèi)似一個(gè)構架模型：一個(gè)三角形結構，三角有兩條支柱，并在底部通過(guò)一繩索相連。構架承受著(zhù)來(lái)自上方的壓力，繩索承受著(zhù)張力。構架模型中的繩索類(lèi)似于足弓中的足底筋膜。

足底筋膜是維持足弓的重要軟組織結構，行走或站立時(shí)以踝關(guān)節為旋轉點(diǎn)，跟腱的牽拉力臂較短，通過(guò)僵硬的中足，傳至指骨頭時(shí)，成倍放大，在步行中起到啟動(dòng)和助推作用。站立時(shí)跟骨負擔1/2體重，行走時(shí)可負擔4倍體重。

三角形的結構使重力從踝關(guān)節經(jīng)距骨，向前傳向跖骨，向后傳向跟骨。為直立行走提供足底支撐的穩固性，起到支持體重、緩沖震蕩、力的傳遞、保護通道等作用。而扁平足由于三角形的框架角度減少，所以自身體重無(wú)法通過(guò)三角分擔到前足與后足，中足負擔的力量成倍增加，故很多扁平足患者長(cháng)時(shí)間行走或負重會(huì )感到足弓腫脹疼痛，甚至累及腳踝，腿，膝蓋，甚至導致背部疼痛。

扁平足的分類(lèi)

扁平足按發(fā)病時(shí)間分為先天性和后天性，后天性分為幼兒期扁平足和成人獲得性平足癥。按照類(lèi)型可分為還原性（柔性）扁平足和結構性扁平足。

按照程度分為輕、中、重度

輕型：足縱弓降低

中型：足縱弓消失

重型：足縱弓消失，并有足內側緣凸起，距骨頭移位至足跖側即內踝的前下方。患者有時(shí)出現跟腱短縮及后足外翻。

按照發(fā)病時(shí)間分類(lèi)

（1）先天性扁平足：即遺傳性扁平足，通常呈家族性分布。

（2）后天性扁平足：分為幼兒期扁平足和成人獲得性扁平足。其中成人獲得性扁平足（Adult Acquired Flat foot Deformity，AAFD）可能是由于足部神經(jīng)損傷、松馳(松脫)、足內側彈力韌帶及肌腱結構功能障礙，如脛后肌腱損傷(PTTD)，均可導致足部和/或踝關(guān)節畸形，導致AAFD的發(fā)生。距骨下關(guān)節或距骨下關(guān)節可能出現半脫位(部分脫位)。骨折也是一個(gè)可能的原因。任何這些問(wèn)題造成的關(guān)節畸形都可能導致AAFD。

按照平足類(lèi)型分類(lèi)

在柔性扁平足中，不負重時(shí)骨骼位置通常是正常的，但由于支撐韌帶松馳或松散，當負重時(shí)，足部和踝關(guān)節的軟組織和關(guān)節自身壓力增大，韌帶松弛或強度減弱，導致足弓下垂。從而影響到整個(gè)腿部的骨關(guān)節結構。

結構性扁平足，也稱(chēng)僵硬性扁平足，通常是病理性的，嚴重影響足部功能。約70%~80%的僵硬性扁平足與跗骨聯(lián)合有關(guān)，以跟距聯(lián)合和跟舟聯(lián)合較多見(jiàn)；其他跗骨聯(lián)合如距舟聯(lián)合、跟骰聯(lián)合、舟骰聯(lián)合、舟楔聯(lián)合等則較少見(jiàn)。剩下20%~30%與創(chuàng )傷、跗骨結核、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎非特異性跗骨滑膜炎、腓側或脛側后肌腱腱鞘炎等相關(guān)。其中先天性垂直距骨是僵硬性扁平足的一種最嚴重的類(lèi)型，主要畸形是原發(fā)性距舟關(guān)節脫位，舟骨移向距骨頸的背側，將距骨鎖在較垂直的位置，形成搖椅足畸形。

平足的矯正

肌力訓練

踝關(guān)節背屈、趾屈運動(dòng)。背屈盡量使足背向上翹起，足趾用力向上伸展，趾屈盡量足尖下垂，足趾用力屈曲。也可做抗阻訓練，在跖屈和背屈時(shí)施加阻力，鍛煉脛前肌和脛后肌肌力。

踝關(guān)節還應做適當的內翻、外翻運動(dòng)。內翻時(shí)兩膝不能移動(dòng)，使兩足足底相對，外翻時(shí)兩足的足底應盡量向外伸展，同時(shí)伸直腳趾，做背屈動(dòng)作。內翻時(shí)做適當的抗阻力訓練，以進(jìn)一步加強脛后肌的力量。

足尖步練習時(shí)，提起后足跟，離地的距離越高越好，盡量用足尖或腳掌前端行走，身體須保持正直，挺胸收腹，臀部不要撅起，步間距要小，步伐要穩健，腰部要用力同時(shí)保持身體狀態(tài)，勿走走停停，保持行走的連貫性，也可以用足尖輕跑，在跑動(dòng)過(guò)程保持足部的彈性，足部落地時(shí)盡量的保持安靜。輪流使用雙足、單足交替進(jìn)行足尖跳繩。此方法鍛煉脛后肌力及韌帶。

毛巾平放地面，五趾同時(shí)抓緊毛巾。上述動(dòng)作每天做1～2次，每次20min。鍛煉足底肌力。

幼兒扁平足可以適當赤足在沙灘草地上行走。一方面可以促進(jìn)觸覺(jué)發(fā)育，另一方面屈曲腳趾，同時(shí)用足外側行走時(shí)可以鍛煉足部外側肌力及韌帶。

矯正鞋

扁平足的矯正鞋一般在足內側進(jìn)行楔形加高，提升足內側高度，糾正足部力線(xiàn)，促進(jìn)患兒自身修復。

（1）學(xué)步期出現跟骨外翻或有扁平足家族史的孩子可以使用矯形鞋墊，促進(jìn)足弓發(fā)育及避免扁平外翻程度加深。

（2）4-6歲是足弓發(fā)育黃金年齡，在之前已出現嚴重扁平外翻的孩子建議使用矯正鞋或鞋墊，可以更好的促進(jìn)角度糾正，減少康復耗時(shí)。

（3）青少年出現扁平足，單純矯正鞋效果不明顯，需矯正鞋搭配矯形鞋墊一起使用，足弓載荷減低，足弓墊可以對足弓進(jìn)行支撐，促進(jìn)足弓韌帶和結締組織的強化，改善扁平足的癥狀，達到康復效果。

（4）成年人出現獲得性平足癥時(shí)，由于成人骨骼已經(jīng)成型，只能通過(guò)足弓墊分散足弓壓力，承托足弓，可以不使用矯形鞋。但由于成年人骨骼較硬，過(guò)于高的足弓墊可能會(huì )引起不適。

矯形器

足外翻矯形器，足部成DAFO形狀，對嚴重外翻患兒來(lái)說(shuō)，控制效果強于矯形鞋，此款外翻矯形器足部設有足弓支撐，同時(shí)不影響患兒跖屈和背屈運動(dòng)，促進(jìn)正常姿勢發(fā)展。

手術(shù)

當保守治療不能控制癥狀和/或畸形時(shí)，可能需要手術(shù)。手術(shù)治療的目的是重建足部正常力線(xiàn)，同時(shí)保持足踝盡可能靈活。這種情況下最常見(jiàn)的手術(shù)方法包括關(guān)節融合術(shù)、截骨術(shù)和足側柱延長(cháng)術(shù)。足側柱延長(cháng)術(shù)包括在胼胝體關(guān)節進(jìn)行植骨，這有助于恢復內側縱弓（沿足部?jì)裙埃?/p>