偏癱后肩關(guān)節半脫位的預防和治療

肩關(guān)節半脫位（Glenohumeralsubluxation,簡(jiǎn)稱(chēng)GHS），又稱(chēng)不整齊肩（Malalignedshoulder),肩關(guān)節半脫位是偏癱患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。

偏癱后肩關(guān)節半脫位好發(fā)于BronnstromI~II期肌張力遲緩階段，多數發(fā)生在病后1個(gè)月內。國內報道的發(fā)病率為60%~70%，國外報道的發(fā)生率為7%~81%。表現為肱骨頭在關(guān)節盂下滑，肩峰與肱骨頭之間出現明顯的凹陷，目前臨床上多用觸診法，患者取靜態(tài)坐位，雙上肢自然地垂于體側。檢查者用示指觸診患側肩峰突起和肱骨頭之間的距離，診斷標準為半橫指或一橫指。肩關(guān)節半脫位后，上肢一般預后比較差。

01.原因

偏癱患者肩關(guān)節半脫位的致病原因尚不十分清楚，主要考慮以下幾個(gè)方面；

1、以岡上肌及三角肌后部為主的肩關(guān)節周?chē)∪獾墓δ艿拖拢?/p>

2、肩關(guān)節囊及韌帶的松弛，破壞及長(cháng)期牽拉所致的延長(cháng)；

3、肩胛骨周?chē)∪獾陌c瘓，痙攣及脊柱直立肌的影響等所致的肩胛骨向下旋轉。

4、偏癱側上肢早期護理時(shí),包括姿勢治療、功能訓練和搬動(dòng)過(guò)程中被不恰當的處理。

02.預防

1、體位擺放

研究發(fā)現早期對腦血管意外患者上肢進(jìn)行良肢位擺放,并堅持全過(guò)程,能有效預防肩關(guān)節半脫位的發(fā)生。

仰臥位時(shí)，患者雙側肩關(guān)節固定于枕頭上，防止肩關(guān)節后縮，患側上肢與軀干保持一定夾角（大于45度），將上肢放在軟墊上。

健側臥位時(shí)，軀干略微前傾，患側肩關(guān)節向前平伸，上肢放在枕頭上，和軀干呈100度角。

患側臥位時(shí)，軀干略微后仰，患側肩關(guān)節充分向前平伸內旋，患側上肢與軀干呈90度角。

2、在平常的轉移，體位變換過(guò)程中，家屬要注意保護患者的肩關(guān)節，避免患者坐起時(shí)家屬拉扯患肢。坐在輪椅上時(shí)，患肢要有支撐，避免下垂于體側。患者向健側翻身時(shí)，要注意保護患肢，避免背在身后的情況。醫生或治療師檢查患者肩關(guān)節活動(dòng)度時(shí)，如果從遠端抬起手臂而沒(méi)有支持近端的肱骨頭，也可能損傷易受損的結構。

3、在使用肩吊帶方面還是存在爭議的，早期運用肩吊帶能夠減少肩關(guān)節半脫位的發(fā)生。在常規康復治療的基礎上,加用充氣式肩吊帶治療偏癱后肩關(guān)節半脫位,可減少肩痛的發(fā)生,減輕肩痛程度,有利于提高偏癱上肢運動(dòng)功能.但不能提高肩關(guān)節半脫位的復位率。在臨床的治療中發(fā)現很多家屬都不會(huì )正確的佩戴，我們治療師應該正確的教會(huì )家屬佩戴。囑托患者在坐位，立位時(shí)佩戴，在臥位時(shí)不需要佩戴。

4、早期關(guān)節負重，研究早期關(guān)節負重預防腦卒中后肩關(guān)節半脫位的臨床效果，發(fā)現早期關(guān)節負重能有效預防肩關(guān)節半脫位發(fā)生發(fā)展,能明顯提高患側上肢運動(dòng)功能。

5、低頻電刺激，通過(guò)低頻電對肩關(guān)節穩定性肌群的刺激，特別是三角肌和岡上肌刺激，能夠使其產(chǎn)生運動(dòng)，但早期進(jìn)行電刺激可以預防肩關(guān)節半脫位;對于肩關(guān)節半脫位已經(jīng)發(fā)生再予以電刺激治療,其作用不大。

6、偏癱患者處于軟癱期時(shí)，應注意減小肩關(guān)節的被動(dòng)活動(dòng)度，和被動(dòng)活動(dòng)的頻率。前屈不要超過(guò)120度，因為正常的肩胛胸臂有60度活動(dòng)范圍，肩肱關(guān)節有120度活動(dòng)范圍，肩胛骨如固定不動(dòng)，上臂只能主動(dòng)抬起至90度，被動(dòng)抬起至120度，喪失肩胛骨活動(dòng)時(shí)，其肩部活動(dòng)至少減去正常活動(dòng)的1/3。由于軟癱期患者肩肱節律的失衡，偏癱側感覺(jué)的障礙，過(guò)度的被動(dòng)活動(dòng)，有可能會(huì )損傷肩關(guān)節引起肩關(guān)節半脫位。當患者在床上進(jìn)行Bobath握手訓練時(shí)，應當動(dòng)作緩慢，不宜用力過(guò)大或過(guò)猛，抬至額頭正上方即可。

03.治療

當偏癱患者發(fā)生肩關(guān)節半脫位后，又該如何治療呢？下面我們介紹幾種常規治療方法：

1、矯正肩胛骨的姿勢，通過(guò)對肩胛骨的松動(dòng)，抑制了使肩胛骨向下、向后旋的肌肉高張力之后，教會(huì )患者向前上提肩，就是朝鼻子的方向。恢復肩胛骨的正常姿勢，也就恢復了肩關(guān)節被動(dòng)鎖定機制。

2、降低神經(jīng)系統張力以矯正肩關(guān)節半脫位，當神經(jīng)系統張力增高引起肩關(guān)節半脫位時(shí)，在這種情況下，患者的頭被拉向患側使肩胛帶上提，可以以不同的開(kāi)始體位放松其神經(jīng)系統，在坐位時(shí)，逐漸增加頸側屈的程度，使引起肩胛帶過(guò)度上提的神經(jīng)結構恢復其伸展性。

3、低頻調制中頻電刺激低頻調制中頻電兼有低頻和中頻電的特點(diǎn)，通過(guò)本體反射機制促進(jìn)中樞神經(jīng)功能的恢復與重建，恢復偏癱肢體的運動(dòng)功能。利用低頻調制中頻電刺激肩關(guān)節周?chē)€定肌能夠增加腦卒中早期肩關(guān)節半脫位的復位率。

4、生物反饋治療研究示明顯減輕肩關(guān)節半脫位的狀況,從而使上肢運動(dòng)功能有了較大改善,同時(shí)在臨床觀(guān)察中發(fā)現，患者肩痛、異常感覺(jué)、上肢的水腫等癥狀也有不同程度的減輕。

5、功能性電刺激FES刺激患側肩袖和三角肌,結論FES能夠在短期內明顯提高肩關(guān)節半脫位的復位率,但長(cháng)期療效和肩托治療無(wú)顯著(zhù)性差異。

6、針灸針灸能夠改善肩關(guān)節半脫位的狀況，研究電針穴取肩前、抬肩、臂脯、肩中、肩貞、腑俞、肩外俞、秉風(fēng)，電針斷續波聯(lián)合康復訓練治療腦卒中后肩關(guān)節半脫位效果優(yōu)于電針疏密波和連續波,能夠有效改善肩關(guān)節半脫位,促進(jìn)肩關(guān)節功能恢復。

7、PNF治療肩關(guān)節半脫位的機制尚不十分明確,有研究表明可能與短期本體感覺(jué)刺激能使目標肌肉皮質(zhì)代表區興奮性提高有關(guān)。治療時(shí)采用患側肩胛帶模式和患側上肢組合模式進(jìn)行針對性訓練，包括肩胛帶前伸、肩胛帶后縮、肩胛帶前縮、肩胛帶后伸、上肢單側D2屈模式、上肢雙側D2伸屈模式。臨床發(fā)現PNF對偏癱患者早期有明顯療效,但遠期療效不明顯。

8、肌力訓練腦卒中后肩關(guān)節半脫位主要與偏癱患者的肌張力和肌力有關(guān),普遍發(fā)生于卒中早期的弛緩階段。肌力訓練對肩關(guān)節半脫位的患者來(lái)說(shuō)尤為重要。可通過(guò)對肩關(guān)節穩定肌的快速拍打，擠壓，由近端向遠端快速的摩擦伸肌，以及Rood技術(shù)等促進(jìn)肌力及肌張力的恢復。

9、扎貼，肩肘貼扎法對腦卒中患者的肩關(guān)節半脫位具有良好的即時(shí)療效,可為早期的腦卒中患者糾正肩關(guān)節半脫位提供一種新的治療方法。

10，作業(yè)治療在運動(dòng)療法的基礎上教會(huì )患者穿衣、轉移等日常活動(dòng)中使用患側上肢的正確方法，并配合推滾筒及磨砂板等作業(yè)治療會(huì )明顯減少肩關(guān)節半脫位的發(fā)生，對上肢的功能恢復具有重要意義。

對于肩關(guān)節半脫位的發(fā)生機制尚不十分明確，通過(guò)這些綜合治療以及心理護理等雖然使偏癱后患者的肩關(guān)節半脫位情況有所好轉,但目前治療肩關(guān)節半脫位仍缺乏明確有效的辦法。就肩關(guān)節半脫位而言,早期預防的意義遠大于治療。