同側股骨頸合并股骨干骨折多由高能量創(chuàng )傷導致并且多發(fā)于年輕病人。9%的股骨干骨折病人合并同側股骨頸骨折。認識到這一點(diǎn)，可以指導我們在臨床工作中避免誤診、漏診，從而避免諸如骨不連的種種并發(fā)癥。在這種合并骨折中，股骨頸骨折線(xiàn)通常是垂直方向的，移位也很小，因此很容易漏診。對于這種合并損傷的治療是有挑戰性的，并且治療方案多種多樣。復位時(shí)我們需要同時(shí)顧及股骨頸骨折的解剖復位、堅強固定以及骨干的長(cháng)度，成角以及旋轉移位的糾正。

正文

1953年DelaneyandStreet報道了第一例同側股骨頸合并股骨干骨折病人。從那時(shí)起，越來(lái)越多的此類(lèi)病例被報道，并且就診斷和治療提出了建議。

同側股骨干合并股骨頸骨折病人占股骨干骨折病人總數的2%～9%，并且主要發(fā)生于年輕病人中，骨折多位暴力損傷導致。病人的平均年齡為35歲，并且75%的病人是男性。股骨干骨折的部位通常是中間1/3段，其中15%～33%的病人為開(kāi)放傷。而股骨頸的骨折中，通常是骨折線(xiàn)垂直的基底部骨折，60%的病例沒(méi)有明顯移位。75%～100%的病人都合并了多系統損傷，并且20%～40%的病人有著(zhù)同側的膝關(guān)節損傷，包括膝關(guān)節韌帶損傷、脛骨平臺骨折、髕骨骨折或者膝關(guān)節脫位。

1958年，Ritchey等人提出了儀表盤(pán)損傷的骨折概念。高速行駛的汽車(chē)出車(chē)禍時(shí)，患者的膝蓋撞擊儀表盤(pán)，造成沿著(zhù)股骨的軸向力，導致股骨干粉碎性骨折，如果同側的髖關(guān)節內收，可能導致髖關(guān)節的后脫位，如果髖關(guān)節外翻，可能發(fā)生同側股骨頸或髖臼骨折。1981年，Zettas等人首次提出了一個(gè)假設，即即使是在高能量的股骨骨干粉碎性骨折的創(chuàng )傷中，同側的股骨頸骨折也經(jīng)常沒(méi)有移位。他們認為，大部分的暴力是由股骨干吸收的，而只有少部分傳到到了股骨頸。從那時(shí)起，大部分的假說(shuō)都認為大部分的暴力都由股骨干以及膝關(guān)節周?chē)樟耍Ｏ碌纳俚谋┝е铝斯晒穷i的骨折并沒(méi)有移位。

診斷

避免誤診對于骨折后期的移位、骨不連以及股骨頭壞死是很有意義的。回顧有關(guān)文獻，最高3成的同側合并傷存在漏診。盡管隨著(zhù)檢查條件的完善，還是存在6%～22%的誤診率。存在這么高的誤診率有一方面是因為這種暴力通常能導致病人多系統的損傷，從而第一時(shí)間進(jìn)行生命支持治療。所以在臨床工作中我們一旦收治一個(gè)高能量創(chuàng )傷所致的股骨干骨折病人，應該給病人檢查同側股骨全長(cháng)的正側位片，避免漏診。股骨干骨折的病人，近端很有可能會(huì )因為髂腰肌的牽拉而外旋或者成角。這種情況下，側位片的拍攝就顯得更有必要。并且在股骨干骨折手術(shù)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后對股骨頸進(jìn)行透視也是有必要的。

CT用來(lái)診斷是否合并同側股骨頸骨折的有效性是存在爭議的。Yang等人回顧性調查了8例同側合并骨折的病例。普通平片均不能診斷完全，當臨床醫生因為種種原因拍攝骨盆CT時(shí)，這8例有6例被發(fā)現了股骨頸骨折。因此，Yang等人建議把CT作為常規篩查的手段。

在Tornetta的研究中我們知道7名同側股骨干合并股骨頸骨折的病人中，盡管已經(jīng)知道病人股骨干骨折超過(guò)一年的時(shí)間，這7名病人中有4名存在漏診情況。而對股骨干骨折病人常規進(jìn)行檢查，包括內旋位x線(xiàn)片、高精度CT掃描、術(shù)中透視髖關(guān)節正側位等。這樣做16例患者有13例術(shù)前即診斷全面、1例病人術(shù)中診斷，有2例漏診。這樣可以大大減小漏診率。

Cannada等人研究發(fā)現67例術(shù)前因其他原因進(jìn)行CT掃描的患者中，有12例發(fā)現了漏診。

在O'Toole等人的一篇回顧行研究得出結論股骨正位、骨盆正位和骨盆CT對同側股骨頸骨折的確診率分別為51%、56%和64%，本研究中CT確診率較低可能是因為本研究使用的是分辨率為3mm的CT導致的，而以上研究均使用的2mm的CT。

因此，根據以上數據報道，我們對CT檢查不能給予一個(gè)支持或者不支持的建議。如果術(shù)前掃了CT，那么診療小組就應該充分、仔細閱片。在Cannada的回顧性分析中我們發(fā)現，24例于術(shù)前行CT檢查的病人中，4例表現明顯。并且即使在CT結果回示未見(jiàn)明顯的骨折線(xiàn)的同時(shí)，也要了解其存在的可能性并且于術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后積極透視。(圖一)

治療

對于本病的治療方法、治療時(shí)機、或者內固定物選擇上說(shuō)法不一。說(shuō)法不一的原因有以下幾點(diǎn)：1，少見(jiàn)；2，多伴隨不同程度的粉碎骨折；3，可選的治療方案很多；4，病人常伴有多系統損傷。

關(guān)于手術(shù)時(shí)機，因為本病多伴隨多系統損傷，所以通常手術(shù)時(shí)間取決于生命支持治療進(jìn)展情況。但是大部分學(xué)者建議如果可能的話(huà)，對于那些股骨頸骨折有移位的病人，需要在骨折后24h內行手術(shù)。兩處骨折的固定順序也是有爭議的。那些支持先固定股骨頸的學(xué)者認為這樣可以避免術(shù)中折端移位，可以確保解剖復位，從而降低骨不連和骨壞死發(fā)生的概率。支持先固定股骨干的學(xué)者認為先固定好股骨干可以幫助更好的復位股骨頸。

也有一些討論是有關(guān)應該放置幾個(gè)內固定物的。Bedi等人調查研究了37名病人同側股骨頸合并股骨干骨折的病人，其中9名放置單一內固定物的病人中，有2例有股骨干畸形愈合、1例股骨頸畸形愈合。而28例采用分開(kāi)內固定的病人中并沒(méi)有畸形愈合的情況。差異是有統計學(xué)意義的，因此他們建議采用分開(kāi)內固定的方式。Gary等人觀(guān)察分析了13例采用單一內固定物的病例以及9例采用分開(kāi)單獨固定的病例，他們發(fā)現在骨不連的發(fā)生率上內固定的選擇并沒(méi)有太大差異，復位質(zhì)量才是關(guān)鍵。

選擇順行髓內釘的目的是通過(guò)單一的植入物來(lái)固定兩處骨折并且先固定股骨干再固定股骨頸。在50歲以下的骨質(zhì)條件較好的年輕人，髓內釘近端通常用兩枚直徑較小的6.0mm螺釘；直徑較大的拉力螺釘（10.5mm）多用于老年患者或者骨質(zhì)疏松患者。那些空心釘+髓內釘多是術(shù)中透視發(fā)現股骨頸骨折之后的固定辦法。

那些術(shù)前沒(méi)有發(fā)現股骨頸骨折而行順行髓內釘的治療在術(shù)中發(fā)現骨折情況后通常會(huì )選擇在頭頸空余位置再打入兩枚空心釘（miss-a-nailtechnique錯開(kāi)釘技術(shù)）。

這種情況下取出髓內釘無(wú)意會(huì )使情況更加復雜，所以空心釘選擇少打一枚，因為股骨的解剖，股骨頸通常在股骨干前側，因此空心釘也會(huì )固定在髓內釘前側，由于髓內釘的存在會(huì )使空心釘的放置位置很受限制，從而影響骨折復位的穩定質(zhì)量。如果前后螺釘固定，很容易造成醫源性的轉子下骨折。

Ostrum等人報道了95例因股骨干骨折行倒打釘合并空心釘或滑動(dòng)髖關(guān)節螺釘治療股骨頸骨折的患者。作者報道股骨頸骨折的愈合率為98%，股骨干骨折的愈合率為91.3%。報道說(shuō)空心螺釘與滑動(dòng)髖關(guān)節螺釘在股骨頸連接方面無(wú)差異。

Singh等人的研究中指出，在股骨頸的治療方面，鋼板、空心釘、DHS在功能結果或骨折愈合時(shí)間方面沒(méi)有差異。

既然文獻報道中對內固定的方式?jīng)]有明確的優(yōu)缺點(diǎn)，那么我們外科醫生就應該把重心放在復位質(zhì)量上，包括成角畸形、短縮畸形等的糾正。

并發(fā)癥

避免骨折并發(fā)癥應該是我們骨科醫生對本病種治療過(guò)程中的重點(diǎn)。常見(jiàn)的并發(fā)癥包括骨不連、畸形愈合以及壞死等。盡管股骨頸的并發(fā)癥發(fā)病率比股骨干低，但是一旦發(fā)生對于病人危害性更大，往往面臨的都是年輕病人也要選擇關(guān)節置換。

這種骨折的股骨頸骨不連和畸形愈合的發(fā)病率均為5%，均低于股骨干。股骨頸不愈合和股骨頭壞死的危險因素包括:股骨頸骨折診斷延遲、初始移位較大、固定時(shí)復位不良。

Watson和Moed回顧性分析了13例因同側股頸和股骨干骨折并發(fā)癥而接受翻修手術(shù)的患者。其中5名股骨干骨不連，3名股骨頸骨不連，5名既有頸骨不連又有干骨不連。報道中指出，8個(gè)頸骨不連的病例中，7個(gè)都有髖內翻，并且均用粗隆間截骨術(shù)。

股骨干不愈合的發(fā)病率高達20%，比單純股骨干骨折的發(fā)病率高。這個(gè)的原因多是多發(fā)骨折往往受到的暴力更大，而且開(kāi)放傷的概率更大。開(kāi)放傷是股骨干骨折不愈合的最大危險因素，治療股骨干骨折不愈合的方式主要是交鎖釘或者加壓鋼板，必要的時(shí)候植骨。Watson和Moed的報道中說(shuō)所有的股骨干骨折不愈合病人都通過(guò)翻修手術(shù)治愈了，只不過(guò)這10個(gè)人里面有2個(gè)人做了不止一次的翻修手術(shù)。

兒科病人的注意事項

同側股骨頸合并股骨干骨折的病人在兒童病人里面的發(fā)病率更低。Caldwell等人回顧性研究了267名兒科股骨干骨折的病人并且發(fā)現只有2名（0.7%）有同側多發(fā)傷。42%的兒童股骨干骨折患者為高能量損傷，而成人占85%，這也就是為什么本病兒童更罕見(jiàn)。

Song等人報告了14例本病小于12歲的病人（其中2例他們自己的，9例來(lái)自Agarwal，3例來(lái)自其他文獻。）他們指出骨壞死、畸形愈合和下肢不等長(cháng)的發(fā)生率很高。他們雖然報道了保守治療、手術(shù)治療以及混合治療方式都能愈合，但是他們建議行手術(shù)治療并且復位質(zhì)量很關(guān)鍵。

作者的意見(jiàn)

對于這種病人首先要進(jìn)行生命支持評估，如果診斷為股骨干骨折之后，需要拍攝骨盆正位和髖部正側位。如果因為其他原因需要掃描骨盆腹部CT，那么最好兼顧股骨頸部位，但是如果沒(méi)有其他原因，我們不建議為了排查股骨頸骨折而單獨去拍CT。

對于那些股骨頸骨折移位的病人，在股骨干用倒打釘治療之后，切開(kāi)復位使用鋼板、動(dòng)力髖、空心釘，每種內固定用來(lái)治療股骨頸都是可行的。選擇內固定的標準包括骨折類(lèi)型，骨強度和粉碎程度。前側入路行股骨頸復位可以采用搖桿技術(shù)、復位鉗夾技術(shù)和鋼絲預扎技術(shù)。外側入路可以放置倒三角空心螺釘和動(dòng)力髖。無(wú)論哪種內固定都要放在后半部分，這樣可以保證倒打釘能通過(guò)他們前側，這樣可以減少股骨干骨折。固定過(guò)程中要注意恢復長(cháng)度，糾正成角畸形和旋轉畸形，并且在術(shù)中透視時(shí)要及時(shí)和對側做對比。對于那些術(shù)前沒(méi)有診斷為股骨頸骨折的病人，術(shù)中可以對股骨頸給予透視確認，術(shù)中透視側位的時(shí)候打10度的角度，這樣有助于顯示股骨頸的輪廓。如果透視確認有股骨頸骨折，可以運用前文介紹的兩個(gè)內置物技術(shù)而并不需要對股骨頸行切開(kāi)復位。如果未發(fā)現骨折，則在股骨頸上放置兩枚近端聯(lián)鎖螺釘的頭髓髓內釘就像Collinge報道的那樣。這樣可以幫助固定那些隱匿的非移位性的股骨頸骨折。這些隱匿骨折即使在術(shù)前進(jìn)行了充分評估都無(wú)法辨識，占總病例的20%。