脊柱微創(chuàng )外科（minimallyinvasivesurgery,MIS)發(fā)展迅速，微創(chuàng )理念被廣泛接受。很多以前認為是手術(shù)禁忌癥的脊柱疾病，可通過(guò)MIS技術(shù)解決，其創(chuàng )傷小，康復快，有時(shí)僅局麻就可安全地解決問(wèn)題，更符合加速康復外科(ERAS)理念。

今天，我們主要介紹腰椎椎間融合術(shù)(1umbarinterbodyfusion，LIF)的各種術(shù)式以及其中的一種微創(chuàng )技術(shù)，椎間孔外腰椎椎體間融合技術(shù)（extraforaminallumbarinterbodyfusion,ELIF）。

腰椎椎間融合術(shù)

治療腰椎退行性疾患的經(jīng)典且有效方法之一，目前已相繼出現如PLIF、TLIF、ALIF、XLIF、DLIF、OLIF、ELIF等等各種術(shù)式，每一種融合入路都有它的價(jià)值與邊界，所以不應盲目追求，對待每個(gè)患者應個(gè)性化地謹慎選取。

各種腰椎椎間融合術(shù)

各腰椎融合術(shù)式入路方向

各種腰椎椎間融合術(shù)的比較

最早應用于臨床的ALIF可采用腹膜后入路和小切口撐開(kāi)裝置或內窺鏡系統等技術(shù)，減小了手術(shù)創(chuàng )傷，但其大血管損傷和逆行性射精等并發(fā)癥仍很難完全避免。

XLIF避免了后路融合損失后路張力帶的缺點(diǎn)，且降低了ALIF大血管損傷的風(fēng)險，但腰大肌和腰叢神經(jīng)的損傷卻不容忽略。

最近熱捧的OLIF技術(shù)，不需打開(kāi)椎管，對神經(jīng)無(wú)干擾，可擴大融合面積，使用更寬大的融合器，但其間接減壓作用有限。

PLIF是目前應用范圍最為廣泛的LIF技術(shù)，已普及于各大縣醫院，但其創(chuàng )傷大，需打開(kāi)椎管減壓，破壞脊柱后方結構，易導致術(shù)后醫源性腰痛的發(fā)生。

TLIF技術(shù)是在PLIF技術(shù)的基礎上改良而來(lái)，通過(guò)切除關(guān)節突經(jīng)椎間孔入路，不僅減少了對硬膜和神經(jīng)根的牽拉，同時(shí)又保留了棘上、棘間韌帶以及骶棘肌椎板附著(zhù)等后方張力結構。

隨著(zhù)MIS理念的推廣，mini-TLIF（minimallyinvasiveTLIF）技術(shù)應運而生，其經(jīng)多裂肌和最長(cháng)肌間隙進(jìn)入，在套管內完成TLIF操作，將手術(shù)創(chuàng )傷降到最小。

相對于PLIF手術(shù)，mini-TLIF術(shù)實(shí)際上是保留后方與神經(jīng)癥狀無(wú)關(guān)的棘突、椎板結構，僅針對性地減壓引起神經(jīng)癥狀的側方椎管，強調對腰椎肌肉和骨性結構最大限度的保護。

由于下關(guān)節突背伏在上關(guān)節突背側，為了顯露上關(guān)節突、減壓神經(jīng)根管、準備椎間隙，mini-TLIF術(shù)必須先切除下關(guān)節突，而實(shí)際下關(guān)節突在多數情況下并不構成致壓因素，只是為了獲取視野和操作空間，成為入路上的「無(wú)辜犧牲品」。

隨著(zhù)數字化骨科技術(shù)的發(fā)展，上海東方醫院譚軍教授團隊采用數字化技術(shù)開(kāi)創(chuàng )性地提出椎間孔外腰椎椎體間融合技術(shù)（extraforaminallumbarinterbodyfusion,ELIF），大大減少了研發(fā)成本。

手術(shù)方法

ELIF入路比mini-TLIF更靠外，經(jīng)多裂肌和髂肋肌間隙進(jìn)入，繞過(guò)下關(guān)節突，直接暴露并切除導致神經(jīng)癥狀的上關(guān)節突，在安全三角（Kambin'sTriangle）內，對側方椎管進(jìn)行減壓，完成椎間融合。

ELIF是基于更微創(chuàng )、更大限度地保留后方結構的目的，即保留下關(guān)節突、椎板，其上附著(zhù)的韌帶、肌肉，上關(guān)節突只做部分切除，上關(guān)節突的殘余部分與下關(guān)節突尚可構成吻合支撐，提高腰椎術(shù)后即刻穩定性。

通過(guò)數字化技術(shù)可以看出上關(guān)節突是椎間孔區神經(jīng)根受壓的主要原因

上關(guān)節突被切除后，椎間孔區域明顯擴大

圖5ELIF手術(shù)入路：A、B：從肌間隙進(jìn)入后顯露上關(guān)節突；C、D：將下位椎體上關(guān)節突切除；E、F：從「安全三角」置入Cage。

安全三角（Kambin'sTriangle）：位于出口神經(jīng)根（a）內側，走行根和硬膜囊的外側（b），下位椎體上終板的頭側（c）。

手術(shù)技巧

ELIF可選用加長(cháng)型融合器，增加植骨床面積，防止融合器下沉，理論上能夠提高融合率；同時(shí)可以選擇更長(cháng)的椎弓根螺釘，貫穿椎體的三柱，理論上能夠提供更堅強的力學(xué)強度，單邊固定即可獲得穩定。

置入的加長(cháng)型Cage

應用的ELIF螺釘比TLIF螺釘更長(cháng)，強度更大更穩定

3D打印模型上展示的ELIF和TLIF的置釘角度

ELIF的生物力學(xué)檢測

不同內固定模式下ELIF和TLIF有限元模型：

(a)ELIF+UPS(b)TLIF+UPS

(c)ELIF+UPS+TLFS(d)TLIF+BPS

ELIF：椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)

TLIF：經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)

UPS：?jiǎn)蝹茸倒葆敼潭?/p>

BPS：雙側椎弓根螺釘固定

TLFS：經(jīng)椎板小關(guān)節螺釘

研究發(fā)現，單側椎弓根螺釘固定的ELIF的生物力學(xué)穩定性?xún)?yōu)于單側椎弓根螺釘固定的TLIF，并與雙側椎弓根螺釘固定的TLIF相當。

此外，使用經(jīng)椎板小關(guān)節螺釘可以進(jìn)一步提高ELIF的穩定性，而不會(huì )對患者造成更多的組織損傷。

應用數字化技術(shù)，測量的ELIF及mini-TLIF二維MPR圖像相關(guān)解剖數據：三維重建剖面(a)；切口距正中線(xiàn)的距離、操作通道的深度、椎弓根螺釘的長(cháng)度(b)；椎問(wèn)融合器的長(cháng)度(c)。

尸體標本L4-5ELIF手術(shù)操作：觸及L5橫突向內側顯露上關(guān)節突，注意保護L4神經(jīng)根(a)；切除上關(guān)節突，安全三角內顯露并處理椎間隙(b)；置人融合器及椎弓根螺釘(c、d)；安裝連接棒、固定(e)；切口位置及長(cháng)度(f)。

ELIF操作時(shí)，以橫突間韌帶為界限，橫突間韌帶似一層保護膜將前方的腰叢神經(jīng)和腹膜后結構分隔開(kāi)，在橫突間韌帶背側經(jīng)安全三角，處理椎間隙、置人融合器相對安全，且減壓直接針對導致神經(jīng)癥狀的側方椎管，減壓比LLIF技術(shù)更徹底。

臨床應用

目前，已有學(xué)者開(kāi)發(fā)ELIF技術(shù)應用的C形Cage及椎弓根螺釘，并用于臨床。Recoules-Arche等報道了單側椎弓根螺釘固定的ELIF治療107例腰椎退行性疾病，并取得了良好的初步臨床療效（隨訪(fǎng)半年）。

術(shù)后ODI和VAS評分明顯降低，融合率達到97%，且有更短的住院時(shí)間和更高的返工率（70%），且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅4%。

C形Cage

單側椎弓根螺釘固定的ELIF治療腰椎退行性側凸

單側椎弓根螺釘固定的ELIF治療腰椎輕度滑脫癥

單側椎弓根螺釘固定的ELIF治療復發(fā)性腰椎間盤(pán)突出癥

小結

通過(guò)數字化技術(shù)、生物力學(xué)、尸體及臨床研究證實(shí)，ELIF術(shù)是一種創(chuàng )傷更小、安全、有效的腰椎椎體間融合術(shù)式。

ELIF特殊的人路角度能夠最大限度地保留后方結構，從側方切除致壓因素——上關(guān)節突，很好地顯露并處理責任間盤(pán)，完成融合器置入，加強術(shù)后即刻穩定性，其最佳的適應證為單側側方椎管狹窄。也有臨床報道用于腰椎術(shù)后翻修手術(shù)，可避開(kāi)硬膜外瘢痕，降低腦脊液和神經(jīng)損傷的風(fēng)險。

但由于ELIF減壓范圍相對局限，雙側側方椎管狹窄或中央型椎間盤(pán)突出癥患者應謹慎，需個(gè)性化選擇最適合患者的融合入路。