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骨關(guān)節炎影響到關(guān)節下骨出現疼痛癥狀

2018-04-20 來(lái)源:骨科康復時(shí)間  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:對患者生活質(zhì)量影響最大。各種骨科書(shū)籍對于OA的介紹已經(jīng)相當豐富,本文僅僅是筆者在臨床診療中對于以膝關(guān)節主的骨關(guān)節炎的一點(diǎn)淺見(jiàn),供大家參考。

 什么是骨關(guān)節炎?

骨關(guān)節炎(osteoarthritis,OA)又稱(chēng)老年性關(guān)節炎、退行性關(guān)節炎、骨關(guān)節病。本病在全身多數關(guān)節均可受累,較常累腰椎、手指間關(guān)節以及下肢負重關(guān)節如膝關(guān)節、髖關(guān)節等,臨床又以膝關(guān)節發(fā)病率最高,對患者生活質(zhì)量影響最大。各種骨科書(shū)籍對于OA的介紹已經(jīng)相當豐富,本文僅僅是筆者在臨床診療中對于以膝關(guān)節主的骨關(guān)節炎的一點(diǎn)淺見(jiàn),供大家參考。
 
OA多見(jiàn)于中老年人,在60歲以上老年人發(fā)病率高達40%-50%,女性多于男性,尤其多見(jiàn)于絕經(jīng)后女性。由于本病在早期僅以關(guān)節輕度疼痛為表現,患者就診率不高,待疾病發(fā)展到晚期時(shí)關(guān)節疼痛嚴重,關(guān)節畸形,功能受限,治療方法有限,嚴重影響老年人的生活質(zhì)量。
 
發(fā)病原因是什么?
 
目前對于骨關(guān)節炎病因尚未完全明了,一些與創(chuàng )傷、先天畸形、感染、代謝及神經(jīng)性疾病有關(guān)的OA,稱(chēng)為繼發(fā)性OA。多數OA缺乏明確病因,稱(chēng)為原發(fā)性OA,多與遺傳,重體力勞動(dòng)和老齡化有關(guān)。上述這些原因會(huì )導致關(guān)節生物力學(xué)環(huán)境的紊亂、關(guān)節軟骨退變和破壞,最終影響到關(guān)節下骨出現疼痛癥狀和關(guān)節畸形。以下原因可導致OA的發(fā)展:
 
老年化原發(fā)性OA在老年人多見(jiàn),但病檢證實(shí)在一些老年人中并不發(fā)生OA,所以OA并非衰老的必然結果,年齡增大只是增加了OA發(fā)生危險性
 
軟骨細胞與基質(zhì)合成代謝平衡被破壞在關(guān)節軟骨中軟骨組織包圍在蛋白多糖基質(zhì)中,軟骨細胞和基質(zhì)之間持續存在合成與降解的平衡,而代謝平衡又受關(guān)節液生長(cháng)因子和酶的調節。以上任何因素的改變均會(huì )引起OA。
 
關(guān)節力學(xué)改變
 
1)軟骨損壞的局部因素是異常載荷,包括一次性超負荷的應力及反復多次損傷應力(如體重超重),會(huì )造成軟骨退變、緩震性能減弱和軟骨下骨的硬化。
 
2)軟骨潤滑和減震作用消失后,會(huì )引起局部軟骨下骨的硬化和骨質(zhì)增生。
 
3)韌帶、半月板損傷及軟骨磨損引起的關(guān)節不穩也會(huì )加速OA的發(fā)展
 
如何診斷及鑒別診斷?

診斷
 
多數骨關(guān)節炎的診斷并不困難,主要通過(guò)癥狀、體征和影像學(xué)檢查進(jìn)行診斷。少數不典型病例需要與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎,強制性脊柱炎等自身免疫性疾病鑒別時(shí)需要進(jìn)行抽血檢查。下面談?wù)勯T(mén)診接診患者時(shí)如何快速準確的診斷骨關(guān)節炎。
 
骨關(guān)節炎診斷應從患者進(jìn)入診室開(kāi)始,由于我國骨關(guān)節炎患者早期就診率不高,來(lái)院就診的病人大部分為晚期病人,多數這類(lèi)病人有一些共同特點(diǎn):“多為老年女性,多數體重較大或可看出有長(cháng)年體力勞動(dòng)史,關(guān)節畸形(“O”形腿),跛行或需要器械輔助行走。”上述特點(diǎn)在患者踏入診室時(shí),醫生即會(huì )有初步印象。下面以臨床最常見(jiàn)的膝骨關(guān)節炎為例,從癥狀,體征和輔助檢查幾個(gè)方面簡(jiǎn)述一下本病的診斷
 
癥狀膝骨關(guān)節炎患者常見(jiàn)主訴為膝關(guān)節疼痛,多為雙側,雙側疼痛程度不一,并可出現交替加重,多不能明確具體部位和性質(zhì),可放射至大腿及小腿。疼痛多在行走后出現,隨病情加重行走距離逐漸縮短。患者也可出晨僵,靜息痛和夜間痛等表現。
 
體征患病早期可無(wú)任何體征,隨著(zhù)病情發(fā)展可出現膝關(guān)節腫脹,畸形。以?xún)确魏颓螢橹鳌?/div>
 
影像學(xué)表現膝關(guān)節OA最主要的影像學(xué)檢查為膝關(guān)節站立正側位X線(xiàn),攝片范圍應包括股骨和脛骨中段。強調站立位的原因是當患病膝關(guān)節承受體重負荷時(shí),我們可以清楚觀(guān)察到關(guān)節間隙狹窄和下肢力線(xiàn)的變化。如臥位攝片患病關(guān)節仍可顯現正常關(guān)節間隙和下肢力線(xiàn),影響對病情嚴重程度的判斷。注意在攝正位片時(shí),下肢旋轉和屈曲均可影響到下肢力線(xiàn)是否正常的判斷。膝關(guān)節OA在正位X線(xiàn)片上的表現主要為關(guān)節間隙狹窄或消失、下肢力線(xiàn)異常、脛骨和股骨關(guān)節面邊緣可見(jiàn)“骨刺”(骨贅)形成。臨床多見(jiàn)內側間隙減小和內翻畸形。側位X線(xiàn)可觀(guān)察髕股關(guān)節間隙狹窄,關(guān)節面前后“骨刺”(骨贅)形成情況。
 
鑒別診斷
 
骨關(guān)節診斷并不困難,在癥狀、體征不典型時(shí)需要和類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎,強制性脊柱炎等自身免疫疾病相鑒別,通過(guò)影像學(xué)表現和血液標志物檢查鑒別并不難,在此不詳述。
 
OA的治療

1.中、早期OA的治療
 
中、早期OA的治療原則是改善癥狀、延緩病情發(fā)展。以非手術(shù)治療為主。在患者出現癥狀而關(guān)節軟骨尚未出現明顯病變,關(guān)節間隙尚未變狹窄時(shí)即開(kāi)始預防性綜合治療。
 
(1)減少關(guān)節使用負荷。減輕體重,減少長(cháng)時(shí)間行走、頻繁上下樓梯、爬山以及各類(lèi)對關(guān)節運動(dòng)負荷較大的運動(dòng)。在正常生活工作范圍內盡量減少關(guān)節活動(dòng)強度。
 
(2)肌肉功能鍛煉。為保持膝關(guān)節穩定、減少股四頭肌萎縮,應進(jìn)行股四頭肌功能訓練。以靜力非負重鍛煉為主,如直腿抬高、抗阻膝關(guān)節伸直訓練。推薦肌肉控制性收縮訓練,而不是肌肉高頻率收縮、舒張訓練。即控制股四頭肌在收縮狀態(tài)持續一段時(shí)間,再放松休息。反復進(jìn)行。游泳鍛煉也是一種很好的方法。
 
(3)藥物治療。目前OA的治療藥物多為改善癥狀和延緩病情發(fā)展類(lèi)藥物,對疾病本身的逆轉并無(wú)太大作用。
 
a.改善疼痛癥狀可選用非甾體類(lèi)抗炎藥(NSAIDS),選擇性COX-2抑制劑如“塞來(lái)昔布”消化系統副作用較小,推薦使用。NSAIDS類(lèi)藥物配合緩解肌肉緊張藥物對于癥狀緩解更加有效,這類(lèi)藥物主要有“鹽酸乙哌立松”等。
 
b.硫酸氨基葡萄糖作用為營(yíng)養軟骨,改善軟骨代謝,延緩病情發(fā)展。
 
c.關(guān)節腔注射玻璃酸鈉可增加關(guān)節潤滑,減輕癥狀。但需要熟練的關(guān)節穿刺技術(shù)和無(wú)菌觀(guān)念。
 
(4)物理治療。很多可以緩解癥狀的物理治療如熱療,沖擊波治療等均可用于OA治療,但應避免暴力推拿按摩
 
2.晚期OA的治療
 
晚期OA的治療方法有限。治療原則是盡可能緩解患者癥狀,恢復關(guān)節功能,提高患者的生活質(zhì)量。不管是選擇非手術(shù)治療還是手術(shù)治療都以上述原則為標準。
 
(1)非手術(shù)治療。所有中,早期的非手術(shù)治療方法均可用于晚期OA治療,但多數治療效果不佳。
 
(2)關(guān)節鏡手術(shù)治療。以筆者經(jīng)驗,關(guān)節鏡手術(shù)僅用在伴隨膝關(guān)節半月板損傷或游離體形成的病例,這類(lèi)病例行關(guān)節鏡手術(shù)僅僅是為了解除關(guān)節絞索癥狀。單純行關(guān)節鏡沖洗治療對于多數患者疼痛癥狀的緩解僅短時(shí)間內有效,一般為4-6個(gè)月,意義不大。
 
(3)截骨術(shù)。各種類(lèi)型截骨術(shù)主要是通過(guò)改變膝關(guān)節關(guān)節力線(xiàn),將關(guān)節負重由病變間室轉移至較正常間室來(lái)達到改善癥狀的目的。由于其適應癥較窄,并發(fā)癥較多。且隨著(zhù)膝關(guān)節置換術(shù)的成熟,截骨術(shù)在臨床的運用機會(huì )極少。
 
(3)關(guān)節置換術(shù)。對于晚期OA,膝關(guān)節置換術(shù)(TKA)可以有效緩解患者疼痛,重建關(guān)節功能,提高患者的生活質(zhì)量。膝關(guān)節置換術(shù)在臨床使用已有40多年,現在不管是假體設計、材料、手術(shù)器械,還是手術(shù)技術(shù)都已非常成熟。假體壽命在理論上已超過(guò)20年,有學(xué)者進(jìn)行15年的術(shù)后隨訪(fǎng),假體生存率在94%以上。膝關(guān)節置換手術(shù)本身較復雜,在此不做詳述。但筆者對于膝關(guān)節置換術(shù)想強調兩個(gè)問(wèn)題:
 
a.那些患者適合TKA
 
我的觀(guān)點(diǎn)是:手術(shù)目的一切以改善癥狀,重建關(guān)節功能,改善患者生活質(zhì)量需要為出發(fā)點(diǎn)。一些年輕患者因為先天發(fā)育和其他疾病導致OA,癥狀較重,關(guān)節功能缺失已嚴重影響生活。不能因為患者年齡較小而縮小手術(shù)適應癥。同時(shí)對于另外一些患者,也不能盲目擴大手術(shù)適應癥。比如一些老年患者的X線(xiàn)表現已經(jīng)比較嚴重,但自感癥狀較輕,關(guān)節功能尚未對生活造成較大影響。更有一些患者把膝關(guān)節置換當成矯形和整容手術(shù)。此時(shí)擴大手術(shù)適應癥會(huì )帶來(lái)不良后果。應時(shí)刻牢記我們治療的是患者的癥狀而不是X線(xiàn)片。
 
b.膝關(guān)節置換術(shù)后康復非常重要
 
對于改善晚期OA的膝關(guān)節功能,手術(shù)順利完成只進(jìn)行了50%的工作,術(shù)后的康復訓練對于TKA術(shù)非常重要。人工膝關(guān)節置換術(shù)后的康復治療已經(jīng)成為手術(shù)不可缺少的一部分。通過(guò)術(shù)后早期的持續被動(dòng)運動(dòng)練習(CPM)、關(guān)節活動(dòng)度練習、步行練習、物理治療以及晚期的股四頭肌肌力訓練等方法,達到預防術(shù)后并發(fā)癥、改善膝關(guān)節活動(dòng)范圍和恢復步行能力的目的,使得手術(shù)的最終療效達到了一個(gè)很高的水平。
 
同時(shí)需要注意膝關(guān)節置換術(shù)后的康復訓練痛感較強,患者會(huì )有逃避心理。在術(shù)后3個(gè)月內有些患者會(huì )因為關(guān)節功能逐漸恢復,痛感逐漸減輕,感覺(jué)比術(shù)前有很大提高而滿(mǎn)足,如果此時(shí)停止訓練會(huì )使最終的手術(shù)效果大打折扣。所以我們強調術(shù)后康復訓練需要在良好的鎮痛治療下進(jìn)行,術(shù)后3個(gè)月內應持續進(jìn)行,并定期隨訪(fǎng)復查,醫師應監督指導患者完成全部康復治療,從而最終獲得完美的手術(shù)效果。
 
TKA手術(shù)從適應癥選擇、術(shù)前計劃、手術(shù)技巧很術(shù)后康復等多方面來(lái)說(shuō)是一個(gè)系統工程,忽視任何一方面都會(huì )帶來(lái)不良后果。
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