關(guān)節炎打封閉的是是非非

　　曾幾何時(shí)，打封閉成了老百姓耳熟能詳的名詞。

　　中國女排五連冠期間“鐵榔頭”多次靠著(zhù)封閉硬撐起中國女排一片天；

　　2013年NBA總冠軍德維恩.韋德對著(zhù)膝蓋噴灑香檳，大家才知道賽場(chǎng)上飛天走地的他也需要封閉；

　　甚至現在，膝蓋疼了，鄰居都知道去哪哪兒打一針?lè )忾]就好了。

　　那么到底，什么是封閉？封閉有啥用呢？膝蓋疼能不能打封閉？

　　1什么是封閉？

　　“封閉”為什么要加引號呢？因為封閉在日常的臨床中的含義太廣泛，你說(shuō)的封閉與他說(shuō)的可能不是一會(huì )兒事。

　　用于膝關(guān)節腔及膝關(guān)節周?chē)M織的注射，我們通常都習慣叫封閉療法，實(shí)際這是兩個(gè)完全不同原理的治療過(guò)程。

　　膝關(guān)節腔內的注射：英文為intra-articularinjection，注射激素只是其中一種，還包括注射透明質(zhì)酸鈉（玻璃酸鈉）、富含血小板的血漿和肉毒素，這些都是是被美國食品藥品管理局FDA和歐洲藥品機構EMA批準的。但是，富含血小板的血漿和肉毒素目前治療關(guān)節炎尚不成熟，一般指南尚未進(jìn)行推薦。當然還有注射鎮痛藥物，如單純的局麻藥（如布比卡因）或者非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAID類(lèi)藥物，如酮洛酸氨丁三醇注射劑）等，我們也知道很多地方都在用，但同樣的，權威指南并不推薦。

　　除了用于治療外，膝關(guān)節腔內封閉試驗還被用做診斷之用。有些患者患有膝關(guān)節炎，但卻還合并有腰椎或者髖關(guān)節的病變，那么膝蓋疼痛到底是膝關(guān)節炎引起的多一些，還是腰椎引起的多一些呢？有時(shí)候確實(shí)“傻傻分不清楚”，這時(shí)可采用膝關(guān)節封閉試驗，如果注射后疼痛緩解明顯，那么說(shuō)明膝關(guān)節病變?yōu)橹鳌?/p>

　　關(guān)節周?chē)淖⑸洌褐饕糜谥委熛リP(guān)節周?chē)?a target="_blank" href="http://m.qwdk666.com/gkpd/" name="InnerLinkKeyWord">滑囊炎、肌腱炎，非常有效。但對于治療骨關(guān)節炎使用關(guān)節周?chē)⑸涞膱蟮垒^少，雖然根據報道有一定作用。[1]

　　2關(guān)節內注射很簡(jiǎn)單

　　顧名思義只是將藥物注射入膝關(guān)節腔內，注射點(diǎn)理論上可以是膝關(guān)節周?chē)我庖稽c(diǎn)，常見(jiàn)的是內側或者外側“膝眼”，也可以髕上、髕旁注射。就像想進(jìn)房子，您可以走正門(mén)、側門(mén)甚至翻窗戶(hù)也行，只要確保進(jìn)入關(guān)節腔就行。一定要嚴格無(wú)菌操作，避免將細菌帶入關(guān)節內誘發(fā)感染。

　　3關(guān)節腔注射激素有用嗎？

　　當然有用！前文把膝關(guān)節炎炎癥的原理講了一下而激素具有抗炎和抑制免疫反應的作用，能降低血管的透性、減少殺傷性武器的產(chǎn)出，讓警察來(lái)的少一些、慢一些、帶的武器少一點(diǎn)、反應不要那么的強烈，從而減少紅、腫、熱、痛癥狀的發(fā)生。

　　4膝關(guān)節老化注射激素是否有效呢？

　　該療法自1953年使用于膝關(guān)節炎到現在有60多年的歷史了，一直的處于一種爭議狀態(tài)。美國國際骨關(guān)節炎協(xié)會(huì )（OARSI）2014版的指南推薦使用。美國醫師協(xié)會(huì )（AAOS）2008年指南推薦使用，2013年的指南不進(jìn)行推薦，也不反對，AAOS主辦的期刊2017年10月又發(fā)一篇文章說(shuō)有用，這是下一次修改的風(fēng)向標。2012年美國類(lèi)風(fēng)濕協(xié)會(huì )（ACR）和2014年英國國家健康學(xué)會(huì )（NICE）均推薦。從我們的臨床經(jīng)驗看來(lái)，關(guān)節腔內注射激素可一定程度上緩解疼痛、改善功能，但應充分考慮其副作用。

　　5哪些因素影響療效呢？

　　肥胖有百害無(wú)一益，肥胖對于關(guān)節腔注射激素的效果也有不利的影響。

　　重度病變的膝關(guān)節作用不如輕中度的膝關(guān)節，原因：a.可能是關(guān)節內的結構變化嚴重，抗炎治療的效果已經(jīng)不明顯了，長(cháng)期的警察平息暴亂，讓警力嚴重匱乏了；b.長(cháng)期的疼痛引起脊髓和腦對疼痛敏感性的改變（中樞敏化，這可是個(gè)疼痛相關(guān)的大問(wèn)題，稍后詳解），而這種變化是不容易通過(guò)抗炎治療緩解的。

　　6什么時(shí)候可使用？

　　在前文講了很多保守治療的辦法，對于健康教育、運動(dòng)療法、減肥以及口服藥物無(wú)效以后的中重度的關(guān)節炎可以考慮使用激素注射療法，尤其是突然加重的關(guān)節炎[2]。如果第一次注射無(wú)效就不要再注射了。如果您近期有計劃要進(jìn)行膝關(guān)節置換就不要注射了。

　　7注射一次能管多久呢?

　　膝關(guān)節腔注射激素雖然有效，而且起效快，但其作用時(shí)間較短。關(guān)于作用時(shí)間報道的也是差異較大，從1周-半年都有，其原因可能跟使用的藥物及患者病情不同有關(guān)。部分文獻顯示鎮痛作用可以持續到26周。但是不要對長(cháng)期有效報太多期望，期望值放在4周以?xún)缺容^好些。

　　2009年的一項研究將關(guān)節腔注射激素與透明質(zhì)酸鈉進(jìn)行比較，觀(guān)察時(shí)間為半年，結果顯示，注射藥物4周內，激素的鎮痛效果更好一些，4-8周，HA優(yōu)于或者等于激素，8周-半年以后玻璃酸鈉的效果更好一些。[3]但目前的指南并不是廣泛的推薦使用玻璃酸鈉，雖然臨床在廣泛使用。

　　8用什么激素？

　　我們推薦使用倍他米松和曲安奈德，它們使用的劑量相對少、藥物的效價(jià)強度高，且作用持續時(shí)間長(cháng)。[4]

　　9關(guān)節腔注射激素會(huì )加重關(guān)節炎？

　　的確，體外實(shí)驗證實(shí)激素會(huì )殺死軟骨細胞，而且也有動(dòng)物試驗發(fā)現每三個(gè)月注射一次、連續注射兩年會(huì )導致動(dòng)物軟骨量減少。但是這些試驗的設計或者方法缺陷明顯，證據說(shuō)服力不高。[4]現在的主流觀(guān)點(diǎn)認為使用頻率對副作用的產(chǎn)生影響最大。我們有選擇的使用激素，而且每年不超過(guò)3次，所以副作用應該沒(méi)有那么大。[5]

　　10多久用一次？可以用多久呢？

　　如上所述，每年的次數、每次注射的間隔和注射的年限均有限制，每個(gè)負重關(guān)節每年不要超過(guò)2-3次，間隔8-12周，不要超過(guò)兩年。[4]更確切的無(wú)害使用周期還需要進(jìn)一步的臨床結果觀(guān)察研究的累積。

　　總之，關(guān)節內注射激素是安全有效的，您不需要恐懼。但不可過(guò)度使用，我們所謂的安全僅限于一年注射3次以?xún)取?/p>