寰樞椎脫位的分型及手術(shù)治療現狀

　　寰樞椎位于顱頸交界區，當創(chuàng )傷、炎癥、腫瘤以及先天發(fā)育畸形等疾患累及寰樞椎周?chē)墓恰㈨g帶或筋膜等結構時(shí)，可引起寰樞椎脫位（AAD），常累及延髓生命中樞與椎－基底動(dòng)脈系統，嚴重者表現為四肢不全癱、呼吸衰竭甚至死亡。該部位手術(shù)風(fēng)險高、難度大，是頸椎外科的危險區域。為了更好地指導AAD的手術(shù)治療，對其進(jìn)行分型研究很有必要。近年來(lái)，AAD的基礎和臨床研究取得了長(cháng)足進(jìn)步，尤其是國內學(xué)者在此領(lǐng)域做出了巨大貢獻。隨著(zhù)上頸椎研究的不斷深入以及外科技術(shù)的不斷改進(jìn)，AAD的治療技術(shù)和臨床療效取得了很大的進(jìn)展。本文針對AAD的分型及手術(shù)治療現狀，做一簡(jiǎn)要概述。

　　寰樞椎脫位分型的現狀

　　目前關(guān)于A(yíng)AD的分型有很多，根據病因可分為創(chuàng )傷、炎癥、腫瘤、畸形、代謝性疾病等引起的寰樞關(guān)節脫位。根據寰樞椎脫位的方向可分為前脫位、后脫位及旋轉脫位。旋轉脫位根據脫位程度、脫位方向、是否合并側塊關(guān)節交鎖固定等可進(jìn)一步細分為不同亞型（即Fielding等分型）：Ⅰ型，寰椎一側側塊向前部分移位，另一側為軸的側塊無(wú)移位，寰齒關(guān)系不變，寰齒前間隙（ADI）＜3mm；Ⅱ型，寰椎一側側塊向前移位，另一側為軸的側塊無(wú)移位，3mm＜ADI＜5mm；Ⅲ型，寰椎兩側側塊向前移位，ADI＞5mm；Ⅳ型，寰椎向后移位。

　　目前Fielding分型臨床應用很廣，但因其無(wú)法對病情的嚴重性進(jìn)行評估，并不能用于指導制定臨床治療方案。2003年，尹慶水等根據復位的難易程度，將AAD分為可復型、難復型和不可復型，該分型較為實(shí)用，是具有臨床指導價(jià)值的分型方法。但需要強調的是，隨著(zhù)現代頸椎外科治療技術(shù)的進(jìn)步，部分不可復的AAD可以通過(guò)經(jīng)口松解的方法實(shí)施復位，從而模糊了上述分型的界限，這使得一些曾被認為是不可復的AAD納入到了難復性AAD的治療范疇。2007年，譚明生等總結前人的研究，根據病因、病程、影像學(xué)及復位情況提出了AAD的TOI外科分型，即牽引復位型（T型）、手術(shù)復位型（O型）和不可復位型（Ⅰ型），該分型定義界定清楚，與相應的處理脫位策略之間的邏輯關(guān)系嚴謹，具有較強的臨床指導。

　　寰樞椎內固定技術(shù)的發(fā)展

　　后路寰樞椎固定融合術(shù)

　　回顧以往，早期后路寰樞關(guān)節融合術(shù)都是對寰樞椎后弓做固定。包括Gallie的寰椎后弓與樞椎棘突鋼絲固定法、Brooks鋼絲固定、Halifax椎板夾固定等術(shù)式，但這些方法要求患者后結構完整，且重建寰樞椎關(guān)節穩定性的效果均不甚理想。1987年，Magerl將椎弓根釘技術(shù)首先應用到上頸椎，他從后路用2枚螺釘經(jīng)樞椎椎弓峽（根）穿入寰椎側塊。這種固定方式的在穩定性上超越了以往的技術(shù)，一度成為寰樞關(guān)節穩定術(shù)的經(jīng)典術(shù)式。Magerl技術(shù)雖然固定效果很好，但此項技術(shù)依然存在需要術(shù)前復位、術(shù)中容易損傷椎動(dòng)脈等弊端而限制其應用和推廣。

　　21世紀初，Goel等和Harms等報道了寰樞椎側塊釘板（棒）固定的方法，該方法不以1枚螺釘經(jīng)寰樞側塊關(guān)節穿過(guò)，而是以2枚螺釘分別安置在寰椎和樞椎，然后再用固定板（連接棒）連接，完成寰樞關(guān)節的固定，這樣的固定方法幾乎不受下頸椎曲度的影響，適用于絕大部分的病例。2003年，黨耕町等報道了后路寰樞關(guān)節釘板固定術(shù)，用椎弓根釘分別固定寰椎側塊和樞椎椎弓根，用螺母將固定板與椎弓根釘鎖定的同時(shí)，利用固定板的預彎曲度，使寰樞關(guān)節充分復位并穩定。目前由于樞椎椎弓根螺釘技術(shù)較側塊螺釘釘道更長(cháng)、把持力更大，且對C2神經(jīng)根、寰樞靜脈叢的刺激較少而得到廣泛認可及應用。這種釘板固定裝置結構簡(jiǎn)單、固定板易于彎成合適的曲度、鎖定裝置可靠，是一種較理想的固定技術(shù)。

　　后路枕頸固定融合術(shù)

　　枕頸固定融合術(shù)的手術(shù)指征是AAD合并寰枕關(guān)節破壞或先天性畸形等導致高位脊髓受壓，而不是單純的AAD。Abumi等于1999年報道了使用樞椎椎弓根螺釘的枕頸固定術(shù)。他將特制的螺釘置入樞椎椎弓根，將連接棒的一端固定于枕骨，在與椎弓根螺釘連接時(shí)，通過(guò)壓棒使枕骨（連同寰椎）后仰，再利用撐開(kāi)器將枕骨與樞椎縱向撐開(kāi)，最后將寰樞關(guān)節復位固定，取得了較好的療效。

　　該技術(shù)經(jīng)過(guò)不斷的發(fā)展，目前臨床常用的枕頸內固定器械有Sumit三葉草枕骨板系統、Ceverfix系統（AO）等，但上述器械都存在著(zhù)固定節段較長(cháng)和不能借助于固定器械使寰樞關(guān)節復位的缺陷。枕頸融合理想的術(shù)式要求融合穩定可靠、固定節段短并且能夠提供充分的植骨區域。為此，國內學(xué)者根據Abumi技術(shù)原理設計了枕樞固定的釘板裝置。與Abumi的器械相比，這種釘板裝置結構更簡(jiǎn)單，使用更方便。枕骨固定板比較薄，容易折曲、扭轉塑形，以適應枕骨的形態(tài)。枕骨板頭端的馬蹄形設計，給植骨床留出了充足的空間。特別是利用枕骨板的預彎曲度，可以更精確、更容易地將寰樞關(guān)節復位。

　　原則上，絕大多數枕頸融合的患者固定范圍應該終止于樞椎，這已基本達成了共識。Oda等對5種不同的枕頸融合技術(shù)進(jìn)行了生物力學(xué)測試，結果表明枕部螺釘配合C2椎弓根螺釘固定最堅強。只有當嚴重骨質(zhì)疏松或者腫瘤破壞了樞椎，固定范圍才應延伸至樞椎以下椎體。

　　前路經(jīng)口寰樞椎固定融合術(shù)

　　由于寰樞椎正對口咽后方，一些累及寰樞椎前方的疾患僅能通過(guò)經(jīng)口入路方式來(lái)進(jìn)行手術(shù)處理，后方入路則無(wú)法實(shí)現手術(shù)目的。近年來(lái)，國內學(xué)者自行研制成功的上頸椎前路手術(shù)器械———經(jīng)口寰樞椎復位鋼板（TARP）系統，該系統集松解、減壓、復位、固定功能于一身，臨床上治療了大量難復型AAD患者，與傳統的后來(lái)手術(shù)相比，TARP手術(shù)技術(shù)具有一個(gè)切口、一個(gè)體位、一次性完成手術(shù)等優(yōu)勢。TARP手術(shù)為經(jīng)口前路手術(shù)，視野顯露相對困難，手術(shù)部位深在，毗鄰重要神經(jīng)血管，手術(shù)潛在風(fēng)險較大。因此充分認識可能出現的圍手術(shù)期并發(fā)癥，掌握其預防和處理手段，對保障手術(shù)安全性、降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、提高手術(shù)優(yōu)良率具有非常重要的意義。總之，TARP手術(shù)雖然存在潛在的并發(fā)癥風(fēng)險，但只要嚴格掌握手術(shù)適應證和禁忌證，充分做好術(shù)前準備，嚴格規范治療，細致操作，精心護理，上述手術(shù)并發(fā)癥是可以預防的。

　　寰樞椎脫位的個(gè)性化手術(shù)技術(shù)

　　由于枕頸部結構復雜，對于合并顱頸交界區畸形的AAD患者，顱頸交界區骨發(fā)育的畸形以及合并的血管畸形極大的增加了手術(shù)的風(fēng)險，故患者在術(shù)前必須進(jìn)行包括頸椎薄層CT掃描、MRI檢查以及CT血管造影檢查等的詳細全面的檢查，以上術(shù)前評估措施的實(shí)施將有利于降低手術(shù)風(fēng)險，減少置釘相關(guān)并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率。

　　近年來(lái)計算機輔助外科技術(shù)發(fā)展迅速，計算機輔助設計和快速成型技術(shù)（CAD－RP）以及3D打印技術(shù)在骨科臨床獲得廣泛應用。通過(guò)基于薄層CT及Mimics軟件重建的顱頸交界區三維模型，再經(jīng)3D打印機快速打印出個(gè)體化的各種復雜AAD患者的等比例實(shí)物模型。通過(guò)具體的實(shí)物模型，術(shù)前即可直觀(guān)地判斷畸形形態(tài)和手術(shù)難易程度，以及必要時(shí)需要減壓的程度和范圍。

　　顯然，數字骨科技術(shù)是一項很有前景的技術(shù)，它可以真正實(shí)現外科手術(shù)的個(gè)體化和精確化，為術(shù)者增添一雙無(wú)形的手，值得進(jìn)行更深入的研究。因此，對AAD尤其是合并枕頸交界區畸形患者的治療應強調個(gè)性化原則，在診斷、評估手術(shù)方案設計以及計算機數字化技術(shù)的應用等方面始終貫穿個(gè)性化的理念和原則，以保證手術(shù)方式的最佳效果和安全性，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。