Winter根據先天性脊柱側凸X線(xiàn)表現將其分為三種類(lèi)型：1.形成障礙型，包括半椎體、楔形椎、蝴蝶椎等；2.分節不良型包括阻滯椎，單側分節不良等；3.混合型則是指兩種畸形共同存在。其中混合型的畸形一般畸形復雜，處理起來(lái)最為困難。本文我們將就嬰幼兒先天性脊柱側凸的手術(shù)治療進(jìn)行探討。

　　半椎體切除術(shù)

　　半椎體畸形為形成不良型之一。McMaster等將半椎體分為4種類(lèi)型：完全分節半椎體，不完全分節半椎體，嵌入型半椎體以及未分節半椎體。其中完全分節非嵌合型半椎體。在發(fā)育過(guò)程中可導致雙側的生長(cháng)不對稱(chēng)，從而導致側凸、后凸以及繼發(fā)畸形的出現；畸形的表現以及嚴重程度根據半椎體的類(lèi)型以及所處位置不同而不同，但由于半椎體所致脊柱畸形預后不良，對保守治療反應欠佳，手術(shù)治療成為主要的治療手段。最早的半椎體切除通過(guò)分期或者一期前后路術(shù)式來(lái)完成，隨著(zhù)椎弓根螺釘技術(shù)的興起，后路一期半椎體切除術(shù)以矯形效果好、創(chuàng )傷小以及并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)逐漸取代前后路術(shù)式成為半椎體所致先天性脊柱側凸主要術(shù)式。值得注意的是，單個(gè)半椎體畸形發(fā)病早，但早期主要畸形較輕，且繼發(fā)畸形輕微甚至未出現，故而早期半椎體切除可以去除病因，矯正主要畸形的同時(shí)可以避免生長(cháng)過(guò)程脊柱不對稱(chēng)所導致的代償畸形的出現，單節段融合在減少融合節段、保留更多的生長(cháng)潛力的基礎上達到滿(mǎn)意的矯形。我們回顧性分析2003年2月至2008年9月年來(lái)30例（女15例，男15例）接受手術(shù)治療的半椎體所致先天性脊柱側凸的患者。所有病例均行后路一期半椎體切除，均應用椎弓根螺釘技術(shù)行單節段固定，隨訪(fǎng)24~90個(gè)月，平均46.6個(gè)月。節段性側凸矯形率86.54%，節段性后凸矯形率66.87%，頭側以及尾側代償彎的矯形率分別為74.86%以及75.13%。并發(fā)癥方面2例患者術(shù)后出現內固定物相關(guān)并發(fā)癥，均為椎弓根螺釘切割，畸形復發(fā)，均行手術(shù)翻修并上下各延長(cháng)一個(gè)節段；1例患者出現傷口延遲愈合，經(jīng)規律換藥后治愈；1例患者L3以及L4-5之間同側均存在半椎體畸形，初次手術(shù)僅切除L4-5之間半椎體，對L4-5行單節段融合，術(shù)后隨訪(fǎng)提示L3半椎體導致交界性側凸出現，遂第一次手術(shù)后6個(gè)月行L3半椎體切除，延長(cháng)融合節段至L2（共融合2個(gè)節段），術(shù)后3月發(fā)現斷棒，但矯形穩定，無(wú)移位，未行翻修手術(shù)，此后隨訪(fǎng)矯形維持良好；有2例患者隨訪(fǎng)發(fā)現截骨間隙仍呈低密度“透亮帶”，但無(wú)假關(guān)節以及內固定失敗發(fā)生。可見(jiàn)后路一期半椎體切除單節段融合可早期去除側凸病因，在矯正原發(fā)畸形的同時(shí)可以減少繼發(fā)畸形的出現，單節段融合保留了更多的活動(dòng)節段以及生長(cháng)潛力。但由于短節段固定內固定物所受應力大，且手術(shù)時(shí)患兒一般年齡較小，椎弓根發(fā)育欠佳且生長(cháng)潛力大，出現螺釘切割等內固定失敗可能性大，需引起充分地注意。隨訪(fǎng)X線(xiàn)所發(fā)現的植骨骨間隙的“透亮帶”需要進(jìn)一步觀(guān)察與探討。

　　前路骨骺阻滯術(shù)

　　前后路凸側骨骺阻滯術(shù)的原理在于保留凹側的生長(cháng)潛力的同時(shí)消除或者減緩凸側的生長(cháng)，從而使側凸在脊柱生長(cháng)的過(guò)程中得到逐漸的糾正。故而要求患者年齡相對小以具備矯正畸形所需要的生長(cháng)潛力。Roaf、Winter以及Andrew等通過(guò)各自的研究發(fā)現，適合采用該術(shù)式的患者需要滿(mǎn)足以下條件：年齡小于5歲，經(jīng)過(guò)隨訪(fǎng)有進(jìn)行性發(fā)展的側凸且Cobb角小于60度，畸形的范圍不能超過(guò)6個(gè)節段，擁有凹側生長(cháng)潛能且不存在矢狀面的畸形。該手術(shù)需要前后入路來(lái)完成。King等報道了一種基于“蛋殼技術(shù)”的手術(shù)方式，通過(guò)后路經(jīng)椎弓根達到前柱進(jìn)行手術(shù)，同時(shí)進(jìn)行單側關(guān)節突間融合，從而達到一期前后路凸側骨骺阻滯術(shù)的效果。他們對9例患兒（平均年齡9歲1個(gè)月，側凸平均Cobb角為54度）施行此手術(shù)，通過(guò)平均3年6個(gè)月的隨訪(fǎng)，所有患兒的畸形未發(fā)生進(jìn)展，其中4例患兒畸形獲得大于10度的矯正。此外，Keller等于1994年報道應用該術(shù)式治療19例先天性脊柱側凸患兒（平均4.8歲），經(jīng)過(guò)平均4.8年的隨訪(fǎng)，術(shù)前畸形的Cobb角平均為36度，術(shù)后平均為38度；其中7例患者畸形較術(shù)前改善，8例未發(fā)生明顯變化，3例發(fā)生10-15度進(jìn)展，1例進(jìn)展超過(guò)15度。我們有對3例后方分節不良出現胸椎側前凸的患兒（年齡均小于5歲）進(jìn)行了單純前路骨骺阻滯術(shù)，均矯形效果良好。

　　非融合技術(shù)

　　對于復雜、累及范圍長(cháng)的畸形，其往往呈快速進(jìn)展性，可嚴重的影響患兒胸廓以及肺部的發(fā)育情況，如不處理，預后極差。單純通過(guò)半椎體切除或者骨骺阻滯很難控制畸形。而傳統的融合術(shù)會(huì )嚴重的影響患兒身高以及胸腔的發(fā)育，導致“曲軸現象”以及“胸廓發(fā)育不良綜合征”等。對于此類(lèi)患兒，非融合技術(shù)是目前最好的選擇。我們回顧性研究了2004年至2009年于我院行雙棒生長(cháng)棒手術(shù)治療的30例先天性脊柱側凸患者（男10，女20），平均年齡7.3歲（2-13歲），其中有3例患者達到融合。冠狀面矯形率為50.68%，T1-S1的年生長(cháng)率為1.49cm/y。Campbell’sSpaceAvailableForLungRatio（SAL）從術(shù)前的0.81改善至術(shù)后0.94，到達末次隨訪(fǎng)時(shí)為0.96。有7例患者發(fā)生并發(fā)癥，主要為內固定相關(guān)并發(fā)癥。對于5例復雜、僵硬，伴發(fā)小范圍角狀后凸或者頂椎偏移明顯的患者，單純的半椎體切除術(shù)或者單純生長(cháng)棒技術(shù)均難以達到滿(mǎn)意的矯形。首先在后凸頂點(diǎn)做截骨或者半椎體切除，單節段融合。之后再應用生長(cháng)棒技術(shù)。目前的結果來(lái)看，雙棒生長(cháng)棒技術(shù)可以在控制畸形進(jìn)展的同時(shí)，允許脊柱的生長(cháng)，有效的減少了畸形對胸廓的影響。該技術(shù)的缺點(diǎn)在于，手術(shù)次數多，而且由于非融合技術(shù)，內固定失敗相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險高。有待進(jìn)一步改進(jìn)。

　　結語(yǔ)

　　由于發(fā)病早，進(jìn)展快，先天性脊柱側凸是最常見(jiàn)的早發(fā)性脊柱側凸畸形。由于其對支具治療等保守治療反應不佳。故而多數畸形需要手術(shù)治療。目前的術(shù)式主要有半椎體切除術(shù)，骨骺阻滯術(shù)以及非融合技術(shù)。每種手術(shù)均有其特定的適應癥。脊柱矯形外科在選擇時(shí)應該予以充分的考慮。