髖關(guān)節結核病灶清除術(shù)

　　髖關(guān)節結核的發(fā)病率僅次于脊柱結核而居第2位。本病多見(jiàn)于兒童。四肢關(guān)節的顯露比脊柱容易并且清楚，清除病灶也比較徹底，因此，四肢關(guān)節結核的治愈率比脊柱結核高。早期髂關(guān)節結核包括單純骨結核或滑膜結核，經(jīng)病灶清除后，不但可以治愈結核病變，而且可以保留關(guān)節的大部或全部功能。晚期髂關(guān)節結核（包括全關(guān)節結核及繼發(fā)感染者）病灶清除后，雖可治愈結核病變，但將喪失關(guān)節功能。因此，對髂關(guān)節結核應早期診斷，早期手術(shù)，以減少殘廢。

　　[適應證]

　　髂關(guān)節結核的任何類(lèi)型（包括單純骨結核、單純滑膜結核、全關(guān)節結核及其繼發(fā)感染者），除全身情況太差或年齡太小者以外，均適于病灶清除術(shù)。

　　[術(shù)前準備]

　　髂關(guān)節常因保護性肌肉痙攣，以致髖關(guān)節屈曲、內收畸形，甚至引起病理性脫位。因此，術(shù)前應作皮牽引以減輕疼痛，糾正畸形。對有病理脫位者，應逐漸將股骨頭拉至髖臼平面，以利手術(shù)。

　　[麻醉]

　　術(shù)中需將髂關(guān)節脫位，要求肌肉松弛，因此，最好選用腰麻或硬膜外麻醉；小兒可選用骶管麻醉或全麻。

　　[手術(shù)步驟]

　　1.體位病人仰臥，術(shù)側臀部及腰部墊以軟枕，使背部與手術(shù)臺成15°～20°角。

　　2.切口、顯露采用髖關(guān)節前外側顯露途徑。切開(kāi)皮膚，分離并保護股外側皮神經(jīng)。切開(kāi)髂嵴骨膜，顯露髂骨內、外面，外側要剝離至髖臼上緣，內側要剝離至髂前下棘及恥骨上支。然后，分開(kāi)縫匠肌、闊筋膜張肌，切斷下翻股直肌上段，將髂腰肌拉向內側，即可充分顯露關(guān)節囊的前側與內、外側。

　　3.清除病灶切開(kāi)關(guān)節囊前壁，吸盡膿液，然后切除已顯露的包括滑膜在內的關(guān)節囊[圖1⑴].此時(shí)緩慢屈曲、內收并外旋髖關(guān)節，在不用暴力的情況下將股骨頭自髖臼脫位。通常脫位并不困難，關(guān)節破壞愈嚴重，脫位愈容易。但在單純骨結核或關(guān)節纖維強直時(shí)，脫位則比較困難。單純骨結核的圓韌帶完整而妨礙脫位時(shí)，應一面輕輕將下肢外旋，使股骨頭與髂臼部分分離，一面將手術(shù)刀伸入髖臼，切斷圓韌帶，即可脫位。關(guān)節纖維強直時(shí)，應盡可能先切除業(yè)已顯露的關(guān)節囊。并發(fā)關(guān)節內收屈曲畸形者，還須將髂腰肌止點(diǎn)切斷，解除攣縮。然后，輕輕將下肢外旋，用骨膜剝離器或髖臼鑿插入股骨頭與髂臼之間，分開(kāi)粘連或鑿開(kāi)纖維強直部分，直至股骨頭的后側，即可一面輕輕使用手法，一面用骨膜剝離器將股骨頭撬起，使之脫位。

　　脫位，先清除股骨頭及股骨頸的病灶，然后將下肢置于伸直、內收并外旋位，使髖臼充分顯露，以便清除髖臼內及后側關(guān)節囊的病灶[圖1⑵].在切除后側關(guān)節囊的病灶時(shí)，因位置較深，顯露較小，應仔細操作，不能切除過(guò)深，以免損傷深部的坐骨神經(jīng)。如切除有困難，可用刮匙刮盡肉芽或切除部分滑膜[圖1⑶].

　　病灶徹底清除后，如需作關(guān)節融合，可用生理鹽水沖洗傷口，切除髖臼及股骨頭的軟骨面，使二者的粗糙面密切接觸，并自髂骨取自體骨作關(guān)節內、外融合（見(jiàn)[圖2]）。

　　4.縫合及外固定用滅菌生理鹽水反復沖洗傷口，徹底止血后，于髖臼內置入鏈霉素粉劑1g，復位股骨頭，由專(zhuān)人維持在功能位置，逐層縫合。股直肌肌腱攣縮者，應予延長(cháng)[圖1⑷]，傷口不置引流條。術(shù)后用髖人字石膏外固定于功能位。

　　[術(shù)中注意事項]

　　1.髖關(guān)節前外側顯露手術(shù)，是在股三角的外緣（縫匠肌）及底部（恥骨肌、髂腰肌）的外側進(jìn)行，一般不易損傷股動(dòng)脈及股神經(jīng)。為預防該血管、神經(jīng)的損傷，操作范圍應以縫匠肌及髂腰肌為界。

　　2.髂關(guān)節結核多見(jiàn)于兒童，股骨細弱并有廢用性脫鈣，在使用手法脫位股骨頭時(shí)切忌用暴力，以免引起股骨干骨折。

　　3.徹底清除病灶、復位髂關(guān)節、按層縫合以后，如果不恰當地將病肢屈曲、內收，可引起髂關(guān)節再脫位；如未及時(shí)發(fā)現，將導致殘廢。因此，股骨頭復位后，應有專(zhuān)人保持病肢位置，直至縫合和石膏外固定完畢為止，以防髂關(guān)節脫位。術(shù)后石膏干燥后，即行x線(xiàn)攝片檢查，以確定有無(wú)關(guān)節脫位。

　　[術(shù)后處理]

　　1.髂關(guān)節結核病灶清除術(shù)的目的是治愈結核病變，并盡可能保存關(guān)節功能，因此術(shù)后固定常因病灶類(lèi)型、手術(shù)方式及病人年齡的不同而有所差異。

　　⑴單純滑膜結核僅作滑膜切除手術(shù)，年齡在10歲以下者，術(shù)后用髖人字石膏固定3個(gè)月，然后除去石膏，鍛煉活動(dòng)；年齡在10歲以上者，用髖人字石膏固定4周后，宜拆去石膏，改作皮牽引，如無(wú)腫脹、疼痛，可間斷除去牽引重量，鍛煉髖、膝關(guān)節功能，3個(gè)月后扶拐離床，鍛煉負重與行走。

　　⑵單純骨結核病灶不大，清除時(shí)不必將髂關(guān)節脫位者，術(shù)后僅用皮牽引6～8周即可；如已將髂關(guān)節脫位或股骨頸部病灶較大者，術(shù)后宜用髖人字石膏固定3個(gè)月。

　　⑶全關(guān)節結核如在清除病灶的同時(shí)行關(guān)節融合者，術(shù)后應髖人字石膏固定至髖關(guān)節呈骨性愈合為止，一般需6個(gè)月左右。如因年齡太小或破壞不嚴重，可僅作病灶清除，術(shù)后外固定可按單純滑膜結核處理，以觀(guān)后效。

　　外固定期間應注意功能鍛煉。未固定的關(guān)節應盡可能活動(dòng)；固定的肢體也應定時(shí)進(jìn)行肌肉收縮活動(dòng)，以防肌肉萎縮、關(guān)節僵硬。

　　2.皮膚用絲線(xiàn)間斷縫合者，應于術(shù)后10～14日將石膏在切口部位“開(kāi)窗”，拆除縫線(xiàn)，然后再修補石膏。

　　3.髖人字石膏未干前極易在髖、膝部折斷，故應盡速烤干，可以早期翻身活動(dòng)，防止并發(fā)癥發(fā)生。尤需避免大、小便濕污石膏。

　　[禁忌證]

　　同經(jīng)口腔結核病灶清除術(shù)。

　　[手術(shù)時(shí)機]

　　同經(jīng)口腔結核病灶清除術(shù)。

　　（實(shí)習編輯：劉佩儀）