兒童輸血指南

2017-12-13 來(lái)源：兒童醫學(xué) 標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：急性早幼粒細胞白血病，常因伴發(fā)凝血功能障礙（如DIC，纖維蛋白溶解亢進(jìn)癥等），易導致顱內或重要臟器出血而死亡。

　　兒科輸血特點(diǎn)

　　1.兒童時(shí)期是一個(gè)不斷生長(cháng)發(fā)育的過(guò)程，血容量隨年齡和體重的增加而變化。

　　因此血液成分的使用需考慮患兒當時(shí)的體重、正常狀態(tài)下的血容量、貧血的程度、出凝血狀態(tài)等因素。失血比例應根據體重和機體失血量進(jìn)行準確評估。

　　2.新生兒由于在宮內處于相對乏氧狀態(tài)，出生時(shí)血紅蛋白濃度較高，但以胎兒血紅蛋白（HbF）為主，其對氧的親和力強，釋放氧的能力較低。

　　因此，新生兒對缺氧的耐受性相對較差，評判貧血程度時(shí)其血紅蛋白水平高于正常兒童。

　　3.兒童，特別是新生兒血容量較少，對有活動(dòng)性出血或手術(shù)出血的患者失血量進(jìn)行準確評估和合理補充非常重要。

　　足月新生兒血容量?jì)H為300ml左右，而失血量又不易準確評估，故易出現失血性休克等臨床表現。

　　4.兒童血液系統疾病應根據實(shí)際情況補充相應的血液成分。

　　5.大量失血時(shí)常伴有凝血因子的丟失與消耗。

　　輸血前評估

　　1.急性失血，Hb呈進(jìn)行性下降，生命體征不穩定及需進(jìn)行手術(shù)治療的患兒（尤其是新生兒）。

　　2.急性早幼粒細胞白血病，常因伴發(fā)凝血功能障礙（如DIC，纖維蛋白溶解亢進(jìn)癥等），易導致顱內或重要臟器出血而死亡。初治和復發(fā)急性白血病或其他惡性血液腫瘤化療后常會(huì )引起嚴重的骨髓抑制。

　　3.各種原因所致的血小板減少性疾病，患者出現鼻出血不止。青春期女孩血小板計數＜30×10950×109/L，經(jīng)期出血不止。

　　4.重度貧血合并心肺功能不全。

　　5.對于圍術(shù)期的患兒，應對術(shù)中出血的風(fēng)險進(jìn)行評估。制定相應的備血方案時(shí)應考慮到以下因素：

　　（1）新生兒。

　　（2）術(shù)前貧血，Hb＜90g/L。

　　（3）各種先天性或獲得性凝血功能障礙。

　　（4）再次手術(shù)、粘連嚴重，預計手術(shù)較為困難。

　　（5）復雜手術(shù)、大型手術(shù)或Ⅳ級手術(shù)估計出血較多，惡性腫瘤根治術(shù)等。

　　（6）合并心肺功能不全，肝腎功能不全等疾病。

　　自體輸血

　　自體輸血可避免異體輸血帶來(lái)的感染性損傷及非感染性損傷，只要條件許可，應盡可能地開(kāi)展自體輸血。

　　輸血指征

　　紅細胞輸注指征

　　（1）一般兒科紅細胞輸注指征：

　　1）Hb＜60g/L或Hct＜0.20，伴有明顯貧血癥狀。

　　2）急性失血（如消化道大出血）或急性非免疫性溶血性貧血（如G6PD缺乏癥急性溶血期、遺傳性球形紅細胞增多癥、地中海貧血合并感染出現急性溶血等），估計出血或溶血將持續加劇時(shí)輸注指征應適當放寬。

　　3）急性免疫性溶血性貧血患者的輸血應慎重。若生命體征穩定，Hb＞40g/L，可暫不輸血。若確需輸血應在大劑量丙種球蛋白和糖皮質(zhì)激素的沖擊治療下輸注同型或“O”型洗滌紅細胞，也可采用血漿置換的方法予以治療。

　　4）重型β地中海貧血或中間型β地中海貧血和部分HbH病患者（Hb持續低于70g/L以下，脾臟明顯增大）應考慮定期輸注紅細胞，并維持Hb水平在90g/L以上（100120g/L之間較為適宜）。再生障礙性貧血患者應維持Hb水平在5060g/L以上。

　　6）造血干細胞移植術(shù)中需成分輸血支持治療的患者，為預防抑制物抗宿主疾病（GVHD）的發(fā)生應使用經(jīng)過(guò)輻照的去白細胞懸浮紅細胞。當受血者與供血者血型不符時(shí)，或受血者處于血型轉換期時(shí)，應輸注經(jīng)輻照的洗滌紅細胞。

　　7）DIC患者Hb＜80g/L，或Hct＜0.24，并伴有心慌、發(fā)紺等臨床缺氧癥狀或存在活動(dòng)性出血。

　　8）嬰幼兒圍術(shù)期Hb水平應維持在8090g/L以上。

　　（2）新生兒紅細胞輸注指征：

　　1）出生24小時(shí)內靜脈血Hb＜130g/L。

　　2）急性失血量≥血容量的10%。

　　3）醫源性失血累計≥血容量的5%10%。

　　4）嚴重新生兒溶血病患兒伴血腦屏障發(fā)育不完善者應進(jìn)行換血治療。

　　5）外科手術(shù)時(shí)，Hb應維持在100g/L(或Hct＞0.30)以上。

　　6）慢性貧血患兒，Hb＜80100g/L(或Hct＜0.250.3)，并伴有貧血癥狀。

　　7）患有嚴重呼吸系統疾病的新生兒Hb＜130g/L。

　　（3）極低出生體重兒紅細胞輸注指征：

　　1）出生時(shí)嚴重貧血和（或）低血容量性休克。

　　2）一次性失血量≥血容量的10%。

　　3）第一周Hct＜0.40，第二周Hct＜0.35。

　　4）出生后第二周仍有嚴重肺部疾病或動(dòng)脈導管未閉的患嬰，Hct＜0.40。

　　5）二周以上慢性肺部疾病患兒Hct＜0.300.35。

　　（4）紅細胞用量及用法：

　　一般來(lái)說(shuō)，輸注全血6.57ml/kg，懸浮紅細胞3.54ml/kg可提高Hb約10g/L。去白細胞懸浮紅細胞及洗滌紅細胞在制備過(guò)程中分別有最大不超過(guò)15%和30%的紅細胞丟失，因此輸注量可適當增加。

　　紅細胞輸注量（ml）=[期望Hb值(g/L)-當前Hb值（g/L）]×體重(kg)×0.3(輸懸浮紅細胞為0.3，若輸全血則為0.6)。

　　兒童輸血量應按每次10ml/kg進(jìn)行輸注，必要時(shí)812小時(shí)后重復輸注。輸血速度宜慢（特別是出生后一周內），以避免引起腦血流波動(dòng)導致顱內出血。

　　新生兒一般按每次1020ml/kg，采用輸血泵緩慢靜脈輸注，一般不少于2個(gè)小時(shí)。

　　血漿輸注指征

　　（1）一般兒科血漿輸注指征：

　　1）各種原因導致PT、APTT＞正常對照值1.5倍，存在活動(dòng)出血的風(fēng)險。

　　2）已知凝血因子缺乏而又無(wú)法獲得相應的凝血因子進(jìn)行補充。

　　3）各種疾病導致機體出現多種凝血因子缺乏，患者存在活動(dòng)性出血，或需手術(shù)治療，或有明顯的凝血功能實(shí)驗結果異常。

　　4）大量失血或大量輸血引起繼發(fā)性凝血因子缺乏。

　　5）各種原因造成凝血因子水平低于正常水平的20%30%，存在活動(dòng)性出血，或需進(jìn)行手術(shù)治療。

　　6）口服香豆素類(lèi)藥物導致PT延長(cháng)并伴出血表現。

　　7）血栓性血小板減少性紫癜需給予血漿輸注和血漿置換聯(lián)合應用者。

　　8）抗凝血酶Ⅲ缺乏，肝功能衰竭出現凝血因子缺乏，心臟直視手術(shù)等。

　　9）禁止將血漿用來(lái)擴容、增加膠體滲透壓、補充白蛋白、增加免疫力和營(yíng)養。

　　（2）新生兒血漿輸注指征：

　　1）獲得性凝血因子缺乏，如大量輸血、體外循環(huán)等。

　　2）先天性凝血因子缺乏。

　　3）維生素K依賴(lài)性凝血因子缺乏。

　　4）抗凝蛋白缺乏血栓形成。

　　5）禁止將血漿用來(lái)擴容、增加膠體滲透壓、補充白蛋白、增加免疫力和營(yíng)養。

　　（3）血漿用量及用法：

　　所有凝血因子不足或缺乏所致的出血均可補充新鮮血漿，一般用量為1020ml/kg。但不同凝血因子的半衰期不同，應結合患兒所處狀態(tài)正確使用。

　　血小板輸注指征

　　（1）一般兒科血小板輸注指征：

　　1）血小板計數＜5×109/L，需緊急輸注血小板。

　　2）血小板計數＜10×109/L時(shí)，可能引起危及生命的顱內或重要臟器的自發(fā)出血時(shí)，應及時(shí)輸注足量血小板。

　　對ITP(免疫性/特發(fā)性血小板減少性紫癜)患者而言，一般不主張輸注血小板進(jìn)行治療，但急性ITP患兒有大出血或需進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)輸注血小板是需要的。同時(shí)給予糖皮質(zhì)激素和（或）丙種球蛋白，其不但可以阻斷抗原-抗體反應，減少血小板的破壞，還可起到減少出血危險的作用。

　　3）一般預防性血小板輸注的臨界值為10×109/L，但血小板＜20×109/L，伴有發(fā)熱、感染或有潛在出血部位需預防性輸注血小板。若血小板計數≥20×109/L，但臨床有明顯出血癥狀或疑有重要部位出血（如顱內出血、眼底出血等）需預防性輸注血小板。

　　急性白血病、再生障礙性貧血、DIC、化療等導致血小板減少時(shí)，還可能伴有多種凝血因子的缺乏，出血情況可能與血小板減少?lài)乐爻潭炔怀烧龋瑧右宰⒁狻?/div>

　　血小板計數30×109/L50×109/L，一般不需輸注血小板，但若伴有出血傾向且需進(jìn)行創(chuàng )傷治療者，如手術(shù)、活檢時(shí)需預防性輸注血小板。

　　4）血小板計數＜50×109/L，伴有出血傾向。

　　5）DIC時(shí)血小板大量消耗，當血小板計數＜50×109/L或滲血不止時(shí)，應輸入足量血小板。

　　6）特發(fā)性血小板減少性紫癜患者處于月經(jīng)期時(shí)應維持血小板計數＞30×10950×109/L水平，以減少出血風(fēng)險。

　　7）一般侵入性檢查或腹部手術(shù)血小板應提升至50×109/L以上，但腦部、內眼、某些泌尿外科手術(shù)應將血小板提升至100×109/L以上。

　　8）先天及獲得性血小板功能障礙并伴出血，如血小板無(wú)力癥、巨大血小板綜合征、血小板型血管性假血友病、尿毒癥、阿司匹林類(lèi)藥物等所致的出血。

　　9）血小板生成障礙性血小板減少伴嚴重出血，如白血病、再生障礙性貧血、淋巴瘤、大劑量化療和放療、急性特發(fā)性血小板減少性紫癜出現大出血或需接受手術(shù)治療。

　　（2）新生兒血小板輸注指征：

　　1）血小板計數＜2O×lO9/L，即便病情穩定也應預防性輸注。

　　2）血小板計數＜50×1O9/L，需進(jìn)行侵入性檢查時(shí)。

　　3）血小板計數在5O×lO9lOO×lO9/L，伴有明顯出血的情況。

　　4）血小板計數在5O×lO9lOO×lO9/L，病情不穩定時(shí)應考慮預防性輸注。英國對未足月或足月新生兒的輸注血小板的參考閾值為：50×109/L，有出血癥狀；30×109/L，無(wú)出血癥狀；20×109/L，無(wú)出血、病情穩定的未足月或足月新生兒。一般建議維持新生兒血小板計數＞50×lO9/L，早產(chǎn)兒血小板計數＞100×lO9/L的水平。