新生兒骨折遭「血洗」恐嚇，這些診療技能不可不知

　　編者按：

　　近日，一個(gè)可怕的威脅真實(shí)地發(fā)生在湖北省黃岡市蘄春縣第三人民醫院。患兒家屬認為接生的醫務(wù)人員用力過(guò)大導致患兒左手大臂中間完全骨折，聲稱(chēng)如果不賠償100萬(wàn)，將血洗醫院。

　　蘄春縣第三人民醫院的兒科主任表示，孩子出生后，護士給孩子洗澡時(shí)并沒(méi)有發(fā)現任何異常。因病房?jì)葲](méi)有監控，也不能確定是不是家屬照顧不當導致。目前孩子還在武漢市兒童醫院接受治療，兒童醫院表示需要經(jīng)過(guò)進(jìn)一步的檢查，才能確定骨折的原因。

　　雖然目前該患兒具體的病因尚不得而知，即使如患兒家長(cháng)所言是醫源性的，新生兒產(chǎn)傷所致骨折也是一種相對常見(jiàn)的并發(fā)癥，有時(shí)甚至不可避免。

　　兒科君今天推送一篇文章，聊聊新生兒鎖骨骨折和臂叢神經(jīng)損傷的早期發(fā)現與處理，希望對大家的臨床工作有幫助。

　　新生兒鎖骨骨折（claviclefractureofnewborn）是產(chǎn)傷性骨折中最常見(jiàn)的一種，在產(chǎn)程延長(cháng)、難產(chǎn)、巨大兒、因胎兒窘迫需要快速娩出時(shí)容易發(fā)生[1，2，3]。

　　即使是正常分娩時(shí)，細長(cháng)而彎曲的鎖骨也易受到擠壓而發(fā)生骨折[1，2]。韓國一項大樣本的研究結果顯示，大多數新生兒鎖骨骨折是不可避免的[4]。

　　國際權威著(zhù)作《洛克伍德、威爾金斯兒童骨折》（第5版）也提到「產(chǎn)傷性鎖骨骨折是一些陰道分娩胎兒不可避免的結果」。

　　值得注意的是，新生兒鎖骨骨折伴發(fā)同側臂叢神經(jīng)損傷（brachialplexusinjury）的情況并不少見(jiàn)[4，5]，產(chǎn)程延長(cháng)和出生體重超過(guò)4000g是新生兒鎖骨骨折伴發(fā)臂叢神經(jīng)損傷的獨立危險因素[6]。

　　新生兒鎖骨骨折既可以是較重的橫斷性骨折，也可以是較輕的青枝性骨折。青枝骨折大多無(wú)任何癥狀，易被漏診，有的直至骨折愈合、局部骨痂隆起、或拍攝胸片時(shí)才被意外發(fā)現[1，4]。

　　那么，如何早期及時(shí)發(fā)現新生兒鎖骨骨折呢？

　　因為新生兒鎖骨骨折多為單側，故當兩上臂運動(dòng)不對稱(chēng)時(shí)，就應認真檢查。可以將新生兒平臥于床上，頭部置于中心位。觀(guān)察患側鎖骨上凹是否消失，胸鎖乳突肌是否呈痙攣狀態(tài)，然后從外向內沿鎖骨進(jìn)行捫診，仔細體會(huì )雙側鎖骨是否輪廓清楚、光滑對稱(chēng)。

　　當存在以下情況之一時(shí)，應高度懷疑新生兒鎖骨骨折可能[1，2]：

　　1.觸摸鎖骨雙側不對稱(chēng)；

　　2.患側鎖骨有增厚模糊感；

　　3.患處局部軟組織腫脹；

　　4.適度按壓患處有骨摩擦感，并可引起新生兒哭鬧；

　　5.輕輕移動(dòng)患側上臂可引起新生兒哭鬧；

　　6.患側擁抱反射減弱或消失，頸肢反射異常。

　　確診需要X線(xiàn)攝片。X線(xiàn)攝片可證實(shí)骨折及移位情況，并有助于排除單純臂叢神經(jīng)麻痹、肩關(guān)節脫位及骨髓炎等需要鑒別診斷的疾病[1，2]。注意X線(xiàn)可能有5%的漏檢率[7]。超聲檢查也有助于鎖骨骨折的診斷和鑒別[1]。

　　關(guān)于臂叢神經(jīng)損傷

　　按損傷程度分為神經(jīng)功能性麻痹、軸突斷裂、神經(jīng)干部分或完全斷裂、神經(jīng)根撕脫[1，2]。按損傷類(lèi)型分為[1，2]：

　　1.上臂型（Erb-Duchenneparalysis）：損傷頸5~7神經(jīng)根，最常見(jiàn)。

　　如圖1，表現為整個(gè)上肢下垂。肩關(guān)節表現為上臂內收，不能外展、外轉。肘關(guān)節表現為前臂內收，伸直，不能旋前，旋后或彎曲。腕關(guān)節表現為腕屈與指屈。肱二頭肌肌腱反射消失，握持反射存在。

　　圖1臂叢神經(jīng)損傷（上臂型）（圖片引自SmithJB.BrachialPlexusInjury//GleasonCA，DevaskarSU.Avery’sDiseasesoftheNewborn.9thed.Philadelphia：ElsevierSaunders，2012：298.）

　　2.全臂型（globalplexuspalsy）：損傷頸5~胸1所有臂叢神經(jīng)根。表現為全上肢松弛，反射消失。

　　3.下臂型（Klumpkeparalysis）：損傷頸8、胸1神經(jīng)根，最少見(jiàn)。表現為手內肌及手腕與手指長(cháng)屈肌無(wú)力。肱二頭肌肌腱反射存在，握持反射消失。

　　磁共振可確定病變部位及類(lèi)型[1，2]。神經(jīng)-肌電圖也有助于診斷。但上述輔助檢查在評估神經(jīng)損傷的類(lèi)型和嚴重性、從而預測自發(fā)恢復的可能性方面，其價(jià)值均遠不如體格檢查（尤其是定期測試握持、擁抱、頸肢等原始反射）[1]。神經(jīng)功能評分結合神經(jīng)電生理指標，能更好地反映康復治療效果及評估預后[8]。

　　新生兒鎖骨骨折是否需要治療？

　　新生兒鎖骨青枝骨折一般不需處理。橫斷性骨折3周以?xún)缺M量不要牽動(dòng)患側上肢即可（也可適度固定7~10天至「假性癱瘓」癥狀消失[1]），無(wú)需刻意使用「8」字繃帶固定或三角巾懸吊患側上肢[2，9]。一般一周后可見(jiàn)骨痂形成[10]。

　　上海第一婦嬰保健院對606例新生兒鎖骨骨折均不作特殊處理，隨著(zhù)小兒的生長(cháng)發(fā)育，肩部增寬，鎖骨錯位及畸形均自行消失，隨訪(fǎng)結果顯示無(wú)一例患兒出現功能障礙[2]。韓國學(xué)者也認為：新生兒鎖骨骨折是一個(gè)一過(guò)性不良事件，預后良好，無(wú)需過(guò)多處理[4]。

　　新生兒鎖骨骨折合并臂叢神經(jīng)損傷時(shí)，其治療原則是[1，2]：

　　1.第1周保持前臂自然體位，制動(dòng)肩關(guān)節，適度按摩，防止攣縮。

　　2.青枝骨折第1周后、橫斷性骨折第3周后，開(kāi)始對患側進(jìn)行被動(dòng)運動(dòng)。

　　3.每個(gè)月評估一次。若全臂型及下臂型（尤其是伴Horner綜合征）的肱二頭肌功能在3個(gè)月不恢復，或上臂型的肱二頭肌功能在3~6個(gè)月不恢復，則應進(jìn)一步檢查，可考慮手術(shù)探查，給予神經(jīng)顯微技術(shù)修補/移位/移植神經(jīng)。

　　4.對于慢性臂叢神經(jīng)損傷導致肩關(guān)節功能喪失，可以將背闊肌和大圓肌移位至肩關(guān)節囊的旋轉套內，或通過(guò)肱骨旋轉截骨術(shù)，重建肩關(guān)節功能。